SURAT PERNYATAAN

PEGAWAI TIDAK TETAP TENAGA KEPENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Arsyal Kyvariwijaya
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 08 Agustus 2000
Agama : Islam
Alamat : Jl. Waruga Jaya No.74, Ciwaruga, Kec. Parongpong, Kabupaten
Bandung Barat,Jawa Barat 40559

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah;
2. Tidak sedang berkedudukan sebagai Pegawai Tetap dan tidak terikat kontrak dengan instansi di
luar Universitas Pendidikan Indonesia;
3. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Kerja di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia;
5. Bersedia mematuhi Aturan yang berlaku di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia; dan
6. Bersedia tidak merokok di dalam kampus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, 24 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

(Materai Rp10.000,-)

........................................

PERHATIAN:
Mohon untuk mengisi pada titik di atas dengan menggunakan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak yang jelas agar mudah
terbaca.