PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan Basuki Rachmat No. 10 Telp. (0721) 486761 Fax. (0721) 486559 BANDAR LAMPUNG — FS Bandar Lampung, & April 2023, Kepada, Nomor : 660/233 10/2023 Yth. 1. Kepala Dinas LH KabiKota se-Provinsi Sifat Segera Lampung Lampiran + 2 (dua) lembar 2. Kepala SMAIMAISMK Negeri dan Hal Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Swasta se-Provinsi Lampung Provinsi Lampung Tahun 2023 di- TEMPAT Dalam rangka pengembangan generasi lingkungan hidup melalui jalur pendidikan formal, Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan telah menetapkan Peraturan Menteri Lngkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.52/MENLHK/SETJEN/KUM. 1/9/2019 tentang Gerakan Peduli dan Berbudaya Lingkungan Hidup di Sekolah (PBLHS) dan P.S3/MENLHK/SETKJEN/KUM. 1/9/2019 tentang Penghargaan Adiwiyata, Untuk memotivasi pelaksanaan Gerakan PBLHS, Pemerintah Provinsi Lampung memberikan dukungan melalui pembinaan, pemberian penghargaan serta pemantauan dan evaluasi, dengan harapan makin banyak sekolah yang melaksanakan Gerakan PBLHS dan dapat diberikan penghargaan sebagai Sekolah Adiwiyata Provinsi ‘Sehubungan dengan itu, dimohon bantuan Saudara untuk dapat mengusulkan nama Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi (CSAP) tahun 2023 dengan melampirkan kelengkapan dokumen persyaratan administrasi dan pemenuhan kriteria sekolah Adiwiyata. Datadata dan dokumon yang digunakan dalam penilaian CSAP tahun 2023 adalah data dan dokumen pelaksanaan Gerakan PBLHS Tahun Ajaran 2021/2022 dan 2022/2023 yang menunjukkan erubahan perilaku warga sekolah Usulan dapat kami terima paling lambat tanggal 18 Apri 2023, dityjukan kepada Sekretariat Adiwiyata Provinsi Lampung dengan alamat Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Lampung, JI Basuki Rahmat No. 10 Teluk Betung, Bandar Lampung. Informasi lebih lanjut dapal menghubungi Sdr. Erwin Juniarto, S.Hut, HP. 082373928899. Demikian disempaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih, Tembusan 1. Gubernur Lampung di Telukbetung (sebagai laporan); 2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Lampung di Telukbetung; 3. Kepala Kantor Willayah Kementerian Agama Provinsi Lampung di TelukbetungLampiran 1 ; Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Lampung Nomor : 660/233 V.10/2023 Tanggal : 6 April 2023 Kolengkapan dan Ketentuan Persyaratan Adiministrasi Usulan Calon Sekolah Adiwiyata (CSA) Provinsi Lampung Tahun 2023 (Untuk SD/MUSMP/MTs/Sederajat Peraih Sekolah Adiwiyata Kabupaten/Kota) | No. | Dokumen Keterangan |. | Surat Usulan CSA Provinsi Lampung Tahun 2028 dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota kepada Sekretariat Adiwiyata Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Lampung, (hardcopy) r | 2. | Kuesioner Evaluasi Mandiri pelaksanaan Gerakan PBLHS CSA Provinsi beserta | dokumen pendukung dan bukt-buktilainnya (toto dan/alau video dan fink media sosil) yang disi secara lengkap dan jelas (soflcopy) a, Usulan paling singkat 12 bulan sejak penetapan | sekolah Adiwiyata Kabupaten/Kota, terhitung sampai tanggal 31 Mei 2023 b. Lampiran surat usulan: Berita Acara (BA) Penilaian kondisi terakhir CSA Provinsi (Januarl- Maret 2023) oleh Tim Penilai Adiwiyata Kabupaten/Kola (hardcopy), | Deftar nama sekolah dan total nila kondisi terakhir CSA Provinsi (hardcopy dan softcopy format Ms. Excel) Deftar usemame, password dan No. Hp yang digunakan untuk verikasi akun google | stv (hardcopy) | || Format file Kuesioner dapat diunduh pada tautan hts: yakr02021 | Jka pejabat yang menandatangani SK bukan penelapan Sekolah Adiwiyata BupatiWallkota maka perlu melampirakn Surat | KabupatervKota (hardcopy) pendelegasian wewenang | | | 3. | Salinan Keputusan BupatiWalikota tentang Catatan: Dokumen 1 KTSP (tahun ajaran 2021/2022 dan 2022/2028) yang telah ditandatangani oleh Kepala ‘Sekolah, Komite Sekolah dan disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Provinsi sesvai Kewenangan dan gistempel. Dokumen RPP (tahun ajaran 2021/2022 dan 2022/2022) yang telah ditandatangani Kopala Sekolah dan ‘Guru yang bersangkutan. BBukti bukti Kogiatan don earana prasarana (tahun ojaran 2021/2022 dan 2022/2023), dikirmkon dalam bentuk foto dan/atau video dan link media sosial. Setiap bukti foto dan/atau video diberi keterangan nama kegiatan, waktu dan tempat. Kuesioner Evaluasi Mandiri polaksanaan Gorakan PBLHS CSA Provinsi beserta bukti-buktinya untuk masing-masing sekolah disimpan ke dalam 1 (satu) flashdisk, mohon untuk tidak menyimpan data beberapa sekolah dalam satu harddisk. Untuk mengantisipasi flashalsk bermasalah (Karena virus dsb.) maka diharapkan softcopy Kuesioner Evaluasi Mandiri pelaksanaan Gerakan PBLHS CSA Provinsi beserta bukt-buktinya di-back up dalam Link google drive, dan menyampaikan username, password dan No. HP yang digunakan untuk verifkasi ‘akun google drive tersebut kepada Sekretariat Adiwiyata Provinsi Lampung. Data-data tersebut dapat i share melalui email: bic pkih@amail com,‘1, | Surat Usulan CSA Provinsi Lampung Tahun | Usulan paling singkat 24 bulan sejak penetapan 2. | Isian Kuesioner Evaluasi Mandiri pelaksanaan | Format file kuesioner dapat diunduh pada tautan Lampiran 2 : Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Lampung Nomor : 660/233 /V.10/2023 Tanggal | & April 2023 Kelengkapan dan Ketentuan Persyaratan Adiministrasi Usulan Calon Sekolah Adiwiyata (CSA) Provins| Lampung Tahun 2023 (untuk SMA/MA/SMK/SLB Kewenangan Provinsi) Dokumen Keterangan 2023 dari Sekolah ke Sekretariat Adiwiyata | Rencana Gerakan PBLHS, tethitung sampai | Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Lampung | tanggal 31 Mei 2023 (hardcopy) Gerakan PBLHS CSA Provinsi beserta | dokumen pendukung dan bukti-buktilainnya (foto danvatau video dan lik media sosial) yang dis secara lengkap dan jelas (softcopy) ttpsi/bti/Makroz021 Salinan Keputusan Kepala Sekolah tentang | Ditandatangani Kepala Sekolah Pembentukan Tim Adiwiyata Sekolah (hardcopy) 4. | Rencana Gerakan PBLHS Ditandatangani Kepala Sekolah Catatan: Dokumen 1 KTSP (tahun ajaran 2021/2022 dan 2022/2023) yang telah ditandatangani oleh Kepala Sekolah, Korrite Sekolah dan disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Provinsi sesuai Kewenangan dan distempel. Dokumen RPP (tahun ajaran 2021/2022 dan 2022/2022) yang telah ditandatangani Kepala Sekolah dan Guru yang bersangkulan Bukti-bukti kegiatan dan sarana prasarana (tahun ajaran 2021/2022 dan 2022/2023), dikirmkan dalam bentuk foto dan/atau video dan link media sosial. Setiap bukti foto dan/atau video diberi keterangan nama kegiatan, waktu dan tempat. Kuesioner Evaluasi Mandiri pelaksanaan Gerakan PBLHS CSA Provinsi beserta bukl-buktinya untuk ‘masing-masing sekolah disimpan ke dalam 1 (Satu) flashdisk, mohon untuk tidak menyimpan data beberapa sekolan dalam satu harddisk Untuk mengantisipasi flashdisk bermasalah (karena virus dsb.) maka diharapkan softcopy Kuesioner Evalues! Mandi peleksenaan Gerakan PBLHS CGA Provins beserta bukiFbuktinya drback up dalam Link google drive, dan menyampaikan usemame, password dan No. HP yang digunakan untuk verfikai akun google drive tersebut kepada Sekretaniat Adiwiyata Provinsi Lampung. Data-data tersebut dapat di-share melalui email bic4 pk h@gmail com.