PERSYARATAN PEMBUATAN

SIP (SURAT IJIN PRAKTIK )

DOKTER

No.Dokumen No.Revisi Halaman

0 1/2
Ditetapkanoleh,
RSB BADAU Direktur RSB Badau
Tanggal Terbit
01 Januari 2019
PROSEDUR dr. Liha Soliha
TETAP NIP. 1970417 201001 2 021
Suatu carau ntuk mendapatkan bukti tertulis yang dikeluarkan oleh
Badan yang berwenang di kepada dokter dan dokter gigi yang akan
PENGERTIAN
menjalankan praktik kedokteran setelah memenuhi persyaratan

Setiap dokter yang melakukan praktik di RSB Badau mempunyai

TUJUAN
Surat Ijin
Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktek kedokteran
di RSB Badau wajib memiliki SIP.(Sesuai dengan SK Direktur No.
KEBIJAKAN
tentang Kebijakan Pelayanan Kedokteran).

Persyaratan Pembuatan SIP:

1. Ambil dan isilah formulir yang diterbit kan oleh Badan yang
berwenang di Kota dengan melampirkan:
a. Surat TandaRegistrasi (STR) dan dilegalisir oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku berlaku.
b. Surat Izin atasan tempat bekerja (khusus bagi tenaga medis
yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau
sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) ;
(bila pegawai swasta tidak perlu melampirkan)
c. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan dan Surat
Pernyataan (lihat SPO Rekomendasi Dinkes Kapuas
Hulu )
d. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI/PDGI)
(lihat SPO Rekomendasi SIP dari IDI)
PROSEDUR
e. Surat rekomendasi dari Puskesmas sesuai wilayah tempat
praktik di Kota (lihat SPO Rekomendasi dari PKM)
f. Surat keterangan memiliki/tidak memiliki tempat
praktik dari Dinas Kesehatan Kota dan Kabupaten;
(lihat SPO Memiliki/tidak memiliki tempat praktek)
1. Foto copy Ijazah dan dilegalisir
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP- yang masih
berlaku)
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2
(Dua) dan 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar
2. Semua berkas di fotocopy 1x, berkas yang asli dipisahkan
dengan berkas yang difotocopy.
3. Masing-masing dimasukkan kedalam map plastic warna putih.
 PERSYARATAN PEMBUATAN
SIP (SURAT IJIN PRAKTIK)
DOKTER
No.Dokumen No.Revisi Halaman
0 2/2
Ditetapkan oleh,
Direktur RSB Badau
RSB BADAU
Tanggal Terbit
01 Januari 2019
PROSEDUR dr. liha Soliha
TETAP NIP. 19790417 201001 2 021
4. Bawalah berkas tersebut ke Badan yang ditunjuk di Kota
PROSEDUR
5. Serah kan berkas tersebut kebagian perijinan dan mintalah
tanda terima pengumpulan berkas.
1. Bagian Sumber Daya Manusia
UNITTERKAIT 2. Bagian Administrasi
3. Komite Medis