APOTEK PAHLAWAN

Jl. Sudirman, depan Hotel Surya 854H+CH9, Desa Simpang padang, Kec. Bathin
Salopan, Kabupaten Bengkalis, Riau 28983

SURAT PESANAN OBAT

PSIKOTROPIKA
Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt. Yenny S. Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
No SIPA : 061/DPMPTSP-PZN/SIP. A/IX/2023/35

Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada :

Nama PBF :
Alamat :
No Telp :

Jenis Obat-obat tertentu vang dipesan adalah :

Bentuk dan
N Nama Obat-obat
kekuatan Satuan Jumlah Ket.
O tertentu
persedian

Obat - Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Pahlawan
Alamat Lengkap : Jl. Sudirman, depan Hotel Surya 854H+CH9, Desa Simpang padang,
Kec.Bathin Salopan, Kabupaten Bengkalis, Riau 28983
Surat Ijin Apotek :

Hormat kami,

Duri, .......................

Apt. Yenny S.Farm

061/DPMPTSP-PZN/SIP. A/IX/2023/35