Formulir

Nama :
Alamat :
No Hp / Wa :
Alamat Email :
Pekerjaan :
Penghasilan per tahun :

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan program sebagai berikut :

Premi : Rp.

Nama Tanggal Lahir Keterangan / Hubungan

Keluarga

Menyatakan nama – nama yang tercantum diatas, sedang dalam keadaan sehat dan tidak dalam
perawatan dokter.
Dan, saya menyatakan bahwa informasi tersebut benar dan bersedia mematuhi ketentuan syarat
umum Bukti Kepersertaan Mitra Asri ( Asuransi Rakyat Indonesia ).

(..................................) (.....................................)