Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : ………. / ………. /……………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala


Desa ..............................Kecamatan .................................. Kabupaten .......................................

Dengan ini menerangkan bahwa :


a. Nama : ...............................................
b. Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
c. Jenis Kelamin : ..............................................
d. Pekerjaan : ...............................................
e. Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
Adalah anak dari :
Nama Ayah Kandung : ....................................................
Nama Ibu Ibu Kandung : .....................................................
Anak Ke : ......................
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

………., ……………………
Kepala Desa ………………

………………………..

Anda mungkin juga menyukai