PANDUAN

ASESMEN KRITERIA RESIKO GIZI

DAN KEBUTUHAN FUNGSIONAL

RUMAH SAKIT UMUM AL FUADI

JL. JENDRAL AHMAD YANI NO 23 BINJAI
TAHUN 2022
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Setiap pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat diskrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.

Informasi yang diperoleh pada asesmen awal medis dan atau asesmen awal keperawatan,
dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status gizi
(antara lain metode MST Malnutrition Screening Tools), fungsional (antara Iain: dengan metode
Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh.

Asesmen lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikasi pasien yang memerlukan intervensi
gizi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri. Secara
umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat sederhana, mendalam terhadap pasien untuk
menentukan apakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko yang kemudian
dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Misalnya, asesmen awal keperawatan
memuat kriteria dasar untuk menyaring risiko gizi seperti ada lima atau enam pertanyaan
sederhana yang menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat
badan menurun selama 3 bulan yang lalu, mobilitas dan lain sebagainya.

Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko gizi pasien yang membutuhkan asesmen gizi
lebih lanjut yang mendalam.

Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan diberi
kewenangan yang mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu, memberikan pelayanan
yang diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko gizi dibuat oleh perawat yang
menggunakan kriteria perangkat skrining gizi (screening tool), dietisen yang memberi saran
intervensi diet, dan nutrisionis yang akan mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan kebutuhan
lain pasien.

lnformasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis dan keperawatan termasuk
asesmen lain yang dibutuhkan antara lain untuk: gigi, pendengaran, penglihatan, dan sebagainya.
Setelah pemulangan di rumah sakit dilanjutkan asuhan di komunitas.

B. PENGERTIAN
Skrining Gizi adalah penyaringan/penapisan yang menghasilkan informasi yang didapat
pada pengkajian awal medis dan atau keperawatan mengenai status gizi pada saat diterima
sebagai pasien untuk indikasi kebutuhan asesmen lebih lanjut/lebih mendalam tentang status gizi
pasien.
1
 Skrining Kebutuhan Fungsional adalah penyaringan/penapisan yang menghasilkan
informasi yang didapat pada pengkajian awal medis dan atau keperawatan mengenai status
fungsional pada saat diterima sebagai pasien untuk indikasi kebutuhan asesmen lebih lanjut/lebih
mendalam tentang status fungsional pasien.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen (Proses Penilaian) Gizi meliputi :

1. Asesmen (Proses Penilaian) Awal
2. Asesmen (Proses Penilaian) Lanjut

Asesmen (Proses Penilaian) Kebutuhan Fungsional meliputi :

1. Asesmen (Proses Penilaian) Awal
2. Asesmen (Proses Penilaian) Lanjut

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen (Proses Penilaian) Gizi

 Rawat Jalan
1. Awal
a. Perawat melakukan asesmen (proses penilaian) awal status gizi dengan metode
skrining yaitu Malnutrition Screening Tool (MST).
b. Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yajin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu
2.
makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor
3. Pasien dengan dignosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru / stroke /
kanker / penurunan imunitas, Geriatri, lain-lain (sebutkan)
……………………………………………
 Ya  Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa
untuk dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG)

2. Lanjut
Bila hasil skrining dengan Malnutrition Screening Tool (MST) skor ≥ 2
menunjukkan pasien berisiko malnutrisi dan atau dengan kondisi khusus (pasien
dengan kelainan metabolik, hemodialisis, anak, geriatri, kanker dengan
kemoterapi/radiasi, luka bakar, pasien dengan imunitas menurun, sakit kritis dan
sebagainya) maka ahli madya Gizi (Technical Registered Dietisien) melakukan

4
 asesmen (proses penilaian) lanjutan gizi sesuai permintaan pasien/keluarga dan atau
DPJP.

 Rawat Inap
1. Awal
a. Perawat melakukan asesmen (proses penilaian) awal status gizi dengan metode
skrining yaitu Malnutrition Screening Tool (MST).
b. Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir
d. Tidak ada penurunan berat badan 0
e. Tidak yajin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
f. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu
2.
makan ?
c. Tidak 0
d. Ya 1

Total Skor
3. Pasien dengan dignosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru / stroke /
kanker / penurunan imunitas, Geriatri, lain-lain (sebutkan)
……………………………………………
 Ya  Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa
untuk dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG)
c. Bila hasil skrining dengan Malnutrition Screening Tool (MST) skor ≥ 2
menunjukkan pasien berisiko malnutrisi dan atau dengan kondisi khusus (pasien
dengan kelainan metabolik, hemodialisis, anak, geriatri, kanker dengan
kemoterapi/radiasi, luka bakar, pasien dengan imunitas menurun, sakit kritis dan
sebagainya) maka ahli madya Gizi (Technical Registered Dietisien) melakukan
asesmen (proses penilaian) lanjutan gizi.

2. Lanjut
a. Ahli madya Gizi (Technical Registered Dietisien) melakukan asesmen (proses
penilaian) lanjutan gizi dengan mempergunakan :
5
 1. Formulir Skrining Lanjut
2. Formulir Pengkajian Awal Gizi Rawat Inap
3. Formulir Asesmen Lanjutan Gizi
4. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
b. Hasil dari langkah-langkah proses asuhan gizi terstandar oleh dietisien bila pasien
dengan status gizi :
1. Nilai 0 : Resiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari.
2. Nilai 1 : Resiko menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada
peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari.
3. Nilai ≥ 2 : Resiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi / Panitia
Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan memberikan makanan
sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi
skrining setiap 7 hari

B. Asesmen (Proses Penilaian) Fungsional

 Rawat Jalan
1. Awal
 Perawat melakukan penilaian kebutuhan fungsional awal untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria.
 Status fungsional terdapat dalam Formulir Pengkajian Awal Keperawatan
Rawat Jalan
a) Sensorik
 Penglihatan  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa
kontak
 Penciuman  Normal  Tidak
 Pendengaran  Normal  Tuli  Alat bantu dengar
Kanan/Kiri kanan/kiri
b) Kognitif
 Orientasi  Pelupa
penuh
 Bingung  Tidak dapat dimengerti
c) Motorik
 Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Dengan bantuan
 Berjalan :  Tidak ada  Perlu Bantuan
kesulitan
 Sering jatuh  Kelumpuhan

2. Lanjut
 Perawat menginformasikan hasil dari Pengkajian Fungsi di asesmen (proses
penilaian) awal keperawatan rawat jalan kepada Dokter Penanggungjawab
Pelayanan (DPJP) untuk kebutuhan konsultasi asesmen lainnya.
6
  Dari hasil pengkajian fungsi dan penilaian risiko jatuh lainnya dalam
asesmen (proses penilaian) awal keperawatan terdapat risiko jatuh
dilanjutkan dengan Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan metode Timed
Up and Go.
 Hasil pengkajian risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan dengan metode Timed Up
and Go berupa :
o Risiko Tinggi
o Risiko Rendah
o Tidak Berisiko
o Memasangkan stiker kuning bertuliskan ”FALL RISK”di dada sebelah kiri pasien
resiko tinggi jatuh di unit rawat jalan.
 Asesmen proses penilaian) ulang risiko jatuh setiap kunjungan berobat jalan.

 Rawat Inap
1. Awal
 Perawat melakukan penilaian kebutuhan fungsional awal untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria.
 Status fungsional terdapat dalam Formulir Pengkajian Awal Keperawatan
Rawat Inap
d) Sensorik
 Penglihatan  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa
kontak
 Penciuman  Normal  Tidak
 Pendengaran  Normal  Tuli  Alat bantu dengar
Kanan/Kiri kanan/kiri
e) Kognitif
 Orientasi  Pelupa
penuh
 Bingung  Tidak dapat dimengerti
f) Motorik
 Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Dengan bantuan
 Berjalan :  Tidak ada  Perlu Bantuan
kesulitan
 Sering jatuh  Kelumpuhan

2. Lanjut
 Perawat melakukan Penilaian Status Fungsional (Berdasarkan Penilaian Barthel
Index) kepada pasien.
 Kriteria Penilaian Status Fungsional (Berdasarkan Penilaian Barthel Index)
diadopsi dari referensi tentang Barthel Scale / Barthel ADL Index.

7
  Perawat menginformasikan hasil skor dari Formulir Penilaian Status
Fungsional (Berdasarkan Penilaian Barthel Index) yang berkategori
ketergantungan ringan, ketergantungan berat, dan ketergantungan total kepada
Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) untuk kebutuhan konsultasi
asesmen lainnya.
NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT
SEBELUM MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU SAAT
MASUK
SAKIT I DI RS II DI RS III DI RS IV DI RS PULANG
RS
Tak terkendali / tak
0 teratur (perlu
Mengendalikan pencahar)
rangsang
1 Kadang-kadang tak
defeksi
1 terkendali
(BAB)
2 Mandiri
Tak terkendali /
0 pakai kateter
Mengendalikan
Kadang-kadang tak
rangsang
2 1 terkendali (1 x 24
berkemih
jam)
(BAK)
2 Mandiri

Membersihkan
diri (cuci
Butuh pertolongan
3 muka, sisir 0
orang lain
rambut, sikat
gigi)

1 Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk, Perlu pertolongan
dan keluar pada beberapa
(melepaskan, kegiatan, tetapi
4
memakai dapat mengerjakan
1
celana, sendiri kegiatan
membersihkan, yang lain
menyiram)

2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5 Makan 1
memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu banyak
Berubah sikap 1 bantuan untuk bisa
6 dari berbaring duduk (2 orang)
ke duduk
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bisa (pindah)
1
Berpindah / dengan kursi roda
7
berjalan Berjalan dengan
2
bantuan 1 orang
3 Mandiri

8
 NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT
SEBELUM MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU SAAT
MASUK
SAKIT I DI RS II DI RS III DI RS IV DI RS PULANG
RS
Tergantung orang
0
lain
Sebagian dibantu
8 Memakai baju 1 (misalnya ;
mengancing baju
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Naik turun
9 1 Butuh pertolongan
tangga
2 Mandiri
Tergantung orang
0
10 Mandi lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT

Keterangan : 20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan Berat

12– 19 : Ketergantungan Ringan 0 – 4 : Ketergantungan Total

 Perawat melakukan skrining risiko jatuh dari hasil pengkajian fungsi dan
penilaian risiko jatuh lainnya dalam asesmen (proses penilaian) awal
keperawatan.
 Asesmen (proses penilaian) risiko jatuh dengan :
- Risiko Jatuh Dewasa dengan Skala Morse
o Risiko Rendah : Skor 0 – 24
o Risiko Sedang : Skor 25 – 44
o Risiko Tinggi : Skor ≥ 45

- Asesmen (proses penilaian) Ulang :

o Setelah pasien jatuh (Post Falls ) dengan kode : PF
o Perubahan kondisi (Change of Condition ) dengan kata kode : CC
o Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan
kode : WT
o Setiap minggu (Weekly ) dengan kode : WK
o Saat pasien pulang (Discharge ) dengan kode : DC
o Bila resiko sedang dikaji ulang setiap hari ( Everyday ) dengan kode : ED
o Bila resiko tinggi dikaji ulang setiap pergantian jaga ( Every Shift ) dengan
kode : ES

- Risiko Jatuh Anak dengan Skala Humpty-Dumpty

9
 o Risiko Rendah : Skor 7 – 11
o Risiko Tinggi : Skor ≥ 12

- Asesmen (proses penilaian) Ulang :

o Setelah pasien jatuh (Post Falls ) dengan kode : PF
o Perubahan kondisi (Change of Condition ) dengan kata kode : CC
o Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan
kode : WT
o Setiap pergantian jaga (Every Shift ) dengan kode : ES
o Saat pasien pulang (Discharge ) dengan kode : DC

a. Memasang gelang berwarna kuning untuk semua pasien anak-anak, pasien dewasa risiko
sedang dan risiko tinggi jatuh di ruang rawat inap.
b. Membuka gelang risiko jatuh jika skor pada pasien risiko jatuh berkurang dan atau hasil
skoring rendah.

Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh :

1. Asesmen / proses penilaian / pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala
Morse.
 Asesmen / proses penilaian / pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien
masuk rumah sakit.
 Asesmen / proses penilaian / pengkajian Ulang untuk pasien risiko jatuh pada keadaan :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls )
b. Perubahan kondisi (Change of Condition )
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer )
d. Setiap minggu (Weekly )
e. Saat pasien pulang (Discharge)
2. Asesmen / proses penilaian / pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala
Humpty Dumpty.
 Asesmen / proses penilaian / pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien
masuk rumah sakit.
 Asesmen / proses penilaian / pengkajian Ulang untuk pasien risiko jatuh pada
keadaan :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls )
b. Perubahan kondisi (Change of Condition )
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer )

10
 d. Setiap pergantian jaga(Every Shift )
e. Saat pasien pulang(Discharge )

3. Asesmen / proses penilaian / pengkajian risiko jatuh untuk pasien rawat jalan dengan
menggunakan metode Timed Up and Go.
 Asesmen / proses penilaian / pengkajian risiko jatuh untuk pasien rawat jalan
dilakukan pada setiap kunjungan.
 Kriteria penilaian.

Jenis
Cara Penilaian HasilPenilaian
Pengkajian
A. Cara Tidak seimbang
Tidak ditemukan a &
berjalan /sempoyongan/ Tidak Berisiko
b
pasien limbung
(salah Jalan menggunakan
satu atau alat bantu (kruk, Ditemukan salah
Risiko Rendah
lebih) tripot, kursiroda, satu dari a/b
orang lain)
B. Menopa Tampak memegang
ngsaat pinggiran kursi atau
akan meja atau benda lain, Ditemukan a & b Risiko Tinggi
duduk sebagai penopang
saat akan duduk.

4. Asesmen / proses penilaian / pengkajian rawat inap dilakukan secara berkesinambungan

dengan mulai pasien masuk sampai dengan pulang atau keluar rumah sakit disesuaikan
dengan kondisi pasien :
 Bila risiko sedang dikaji ulang setiap hari
 Bila risiko tinggi dikaji ulang setiap pergantian jaga
5. Lakukan implementasi bila pasien beresiko jatuh.
 Dewasa
Implementasi Pengkajian Resiko Jatuh

Risiko Rendah : Risiko Sedang : Risiko Tinggi :

Skor 0 – 24 Skor 25 - 44 Skor ≥ 45

1. Pastikan rem tempat tidur 1. Lakukan semua 1. Lakukan semua

terkunci implementasi resiko rendah implementasi resiko sedang
2. Pastikan bel dan semua (Poin 1 – 4) (Poin 1 – 3)
kebutuhan pasien dalam 2. Pasang penanda risiko jatuh 2. Cepat menanggapi bel atau
jangkauan. dengan memakai gelang keluhan pasien
3. Tempatkan meja, kursi dan berwarna kuning
lainnya dengan baik agar 3. Libatkan keluarga /
tidak menghalangi penunggu pasien untuk
4. Pasang palang tempat tidur mendampingi pasien di
11
 samping tempat tidur
selama perawatan

 Anak
Implementasi Resiko Jatuh
Risiko Rendah : Risiko Tinggi :
Skor 7 - 11 Skor ≥ 12
1. Beritahukan kepada orang tua/ penjaga pasien 1. Lakukan semua implementasi resiko
untuk tidak meninggalkan pasien sendirian rendah (Poin 1 – 5)
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci 2. Cepat menanggapi bel atau keluhan
3. Pastikan palang tempat tidur terpasang pada pasien
semua sisi
4. Pastikan bel dan semua kebutuhan pasien
terjangkau
5. Pasang penanda risiko jatuh dengan memakai
gelang berwarna kuning

 Pasien Rawat Jalan

No. Hasil Penilaian Tindakan

1 Tidak Berisiko Tidak ada tindakan

2 Risiko Rendah Edukasi

Pasang stiker kuning

3 Risiko Tinggi
Edukasi

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat yang dilayani di rumah sakit,
temuan pada asesmen (proses penilaian) awal status gizi dan kebutuhan fungsional
didokumentasikan dalam rekam medis pasien untuk identifikasi kebutuhan pelayanan intervensi
nutrisional dan rehabilitasi medis atau pelayanan lainnya yang terkait.

Binjai, 20 Juli 2022

Diketahui Oleh

dr. Fachmi Putera Susila Sinurat

Direktur Rumah Sakit Umum Al Fuadi

13