PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS

KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANTARKALONG

POSKESDES WANGUNSARI
Surat Keterangan Khitan
No: 01/khitan/IX/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Arqam Khairul Azzam
Umur : tahun
Nama orang tua : Ny.Ade Irma/ Ridwan Wahidin
Alamat : Kp.Cigaru Desa Karangmekar Kec. Karangnunggal
Kab.Tasikmalaya

Dengan izin Alloh SWT , pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 13 September 2017
Jam : 06.00 WIB

Alhamdulillah ,telah dikhitan dengan lancar,sehat dan selamat.

Kami doakan semoga lekas sembuh dan menjadi anak yang sholeh,
beriman dan bertaqwa kepada Alloh SWT, berbakti kepada orang
tua,masyarakat,agama serta negara. Aamiin.
Demikian Surat Keterangan ini Kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantarkalong, 13 september 2017

Pelaksana Khitan,

Nurdin Nugraha, AMK

NIP.197907062014101002