PELAYANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/PKM-KB/

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPT PUSKEMAS Ardianto, SKM
KOTA BARU NIP. 19830202 200501 1 004
Pelayanan Rekam Medis adalah suatu proses kegiatan pencatatan klinis dimulai pada saat
1. Pengertian
pasien datang berobat hingga pasien pulang

Sebagai bukti telah dilakukan pencatatan berkas rekam medis dan bahan acuan untuk
2. Tujuan
menilai kelengkapan data pasien pada berkas rekam medis

3. Kebijakan

PERMENKES R.I No 269 MENKES / PER / III / 2008 / Tentang Rekam

4. Referensi Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Dirjen Yanmed

Depkes RI Tahun 2006

1. Formulir Rekam Medis

2. Tiket Kunjungan Pasien

3. Tracer

4. Outguide

5. Alat dan Bahan 5. Buku Ekspedisi

6. Box File

7. Alat Tulis

8. Komputer

9. Formulir analisis ketidak lengkapan

6. Langkah- 1. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien baru / lama dan menulis kertas

langkah formulir rekam medis.

2. Petugas pendaftaran memberikan kertas rekam medis kepada petugas rekam

medis

3. Petugas rekam medis menerima kertas kunjungan yang berisikan naman, no

rekam medis dan jenis asuransi, Tanggal lahir dan usia, alamat pasien kemudian

petugas rekam medis menuliskan rekam medis kebuku register,

4. Setelah itu petugas membuatkan rekam medis baru bagi pasien baru dan

memberikan nomor rekam medis berdasarkan nomor terakhir pasien berobat

 terakhir pada kertas kunjungan dengan menambahkan kode wilayah.

01- 00001 diwilayah kotabaru

09- 00001 diluar wilayah kotabaru

5. Petugas Rekam medis menuliskan nomor rekam medis, nama pasien dan tanggal

keluar rekam medis pada tracer kemudian mencari rekam medis bagi pasien yang

pernah berobat di rak penyimpanan rekam medis.

6. Petugas Rekam Medis menyatukan kertas kunjungan dan berkas rekam medis

pasien kemudian mengelompokkan rekam medis sesuai poli yang dituju pasien.

7. Petugas Rekam Medis mengurutkan berkas rekam medis yang akan diantarkan

sesuai dengan nomor antrian pasien.

8. Petugas Rekam Medis mengantarkan berkas rekam medis sesuai dengan poli

yang dituju.

9. Petugas pelayanan medis mengisi formulir rekam medis sesuai dengan format

formulir sebagai berikut :

a. Nomor urut pelayanan

b. Tanggal dan waktu pelayanan awal dan akhir

c. Anamnesa

d. Pemeriksaan fisik

e. Diagnosa

f. Terapi atau tindakan

g. Asuhan keperawatan/ kebidanan/ Asuhan gizi

h. Tanda tangan pemberi layanan dan pasien

i. Poli pelayanan pasien

10. Petugas menambahkan formulir informed consent apabila dilakukan tindakan

medis

11. Petugas pelayanan gigi menambahkan dan mengisi formulir odontogram klinis

12. Petugas pemberi pelayanan melakukan entrain online data rekam medis sesuai

dengan berkas rekam medis yang tertulis

13. Petugas pemberi pelayanan mengantarkan berkas rekam medis kepada petugas

rekam medis apabila pasien telah selesai dilakukan pelayanan

14. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis yang diberikan petugas
 pemberi pelayanan

15. Petugas rekam medis melakukan analisis kelengkapan pengisian rekam medis,

memilah berkas rekam medis yang terisi lengkap dan tidak lengkap.

16. Petugas menganalisis ketidak lengkapan dan meminta kembali petugas

pelayanan untuk melengkapi pengisian rekam medisnya.

17. Petugas melakukan konfirmasi pengembalian rekam medis dengan menceklis

kolom masuk pada buku register

18. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis pada rak penyimpanan sesuai

dengan nomor rekam medisnya dalam waktu 1 x 24 jam.

10. Diagram Alir Petugas pendaftaran mendaftarkan

pasien dengan kemudian mencetak
kertas kunjungan

Petugas Pendaftaran memberikan kertas

kunjungan kepada petugas rekam medis

Petugas Rekam medis menerima kertas

kunjungan dan menuliskan dibuku ekspedisi

Petugas RM membuat Rekam Medis Baru

Pasien Baru ? Ya dan memberi nomor rekam medis baru

Tidak

Petugas RM mencari rekam medis

pasien sesuai nomor rekam medisnya

Petugas Rekam medis menyatukan

kertas kunjungan dengan rekam medis
dan mengelompokkan RM kedalam
boxfile sesuai politujuan

Petugas RM/ portir mengurutkan rekam

medis sesuai nomor antrian pasien
kemudian mengantarkan berkas ke poli
tujuan

Petugas Pelayanan medis mengisi rekam

medis dan khusus pelayanan kasus gigi
menambahkan odontogram

Tindakan? Petugas Pelayanan medis menambahkan

Ya pengisian informed consent

Tidak

Petugas Pelayanan medis melakukan entry

data rekam medis pada e - Puskesmas

Petugas Pemberi Pelayanan mengantarkan

berkas Rekam medis kepada petugas RM

Petugas RM menerima berkas Rekam medisdari

 unit pelayanan dan melakukan analisis kelengkapan

Petugas menuliskan pada lembar

Pengisian
penilaiandata Tidak ketidaklengkapan item pengisian
Lengkap?
rekam
medis

Ya Petugas mengembalikan Rekam

medis kepada petugas pemberi
layanan untuk dilengkapi
Petugas mengkonfirmasikan Rekam Medis telah
kembali dengan buku Ekspedisi

Petugas menyimpan berkas rekam medis pada rak

penyimpanan dalam waktu 1x 24 jam

1. Pendaftaran/Rekam Medis
11. Unit Terkait
2. Poli umum, Poli ibu, Poli anak, Poli ibu, Poli gigi

1. Berkas Rekam Medis

Dokumen Terkait
2. Kertas kunjungan pasien

1. Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Berlaku

1 Tahun 2022-2023 17 januari 2023