Daftar Tilik Akreditasi UKM

BAB IV
DAFTAR TILIK UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN
HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN
TERHADAP UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
No Dokumen : B/IV.1/SOP/4/16/00
DINAS KESEHATAN DAFTAR No. Revisi : UPTD PUSKESMAS
LAMPUNG TIMUR TILIK Tgl. Terbit : 11 April 2016 BATANGHARI
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Petugas Menyiapkan instrumen untuk identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat berupa lembar survey/ceklis,wawancara, kotak saran
atau nomor kontak (HP,Facebook,email).?
2 Apakah Petugas Melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
melalui survey,wawancara,dan kotak saran di Puskesmas?
3 Apakah Petugas mencatat hasil identifikasi kebutuhan masyarakat dilembaran
identifikasi kebutuhan dan meminta masyarakat untuk mengisi identitas diri?
4 Apakah Petugas Melakukan analisa tentang hasil identifikasi kebutuhan

masyarakat Upaya Kesehatan Masyarakat dengan mengedepankan nilai-nilai
dan kepercayaan pasien dan hambatan dalam memenuhi kebutuhan
masyarakat seperti bahasa dan gangguan pendengaran?
5 Apakah Petugas Memberitahukan kepada masyarakat bahwa petugas akan

melakukan identifikasi mengenai kebutuhan masyarakat terkait Upaya
Kesehatan Masyarakat yang dibutuhkan masyarakat?
6 Apakah Petugas Menuangkan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat didalam rencana kegiatan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATpuskesmas?
Jumlah
Campliamce rate (CR) (%)
………………………….
Observer Tindakan
NIP. ……………………..
KOORDINASI DAN KOMUNIKASI LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR UPAYA
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Terbit : 11 April 2016

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS
Halaman : 1/1
LAMPUNG TIMUR BATANGHARI
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
Koordinasi dan Komunikasi Lintas Program UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT.
1. Kepala Puskesmas melalui TU menyusun kerangka acuan,Jadwal,dan daftar

Undangan pertemuan lintas Program
2. Kepala TU menyebar undangan kepada penanggungjawab program sesuai
daftar undangan paling lambat 2 hari sebelum pertemuan dilaksanakan.
3. Pertemuan koordinasi dan komunikasi lintas program dipimpin oleh Kepala

Puskesmas.Apabila Kepala Puskesmas berhalangan,maka pimpinan
pertemuan bisa digantikan oleh kepala TU.
4. Kepala TU melakukan notulensi setiap aktifitas pada pertemuan koordinasi

dan komunikasi lintas program UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT.
5. Notulen hasil pertemuan koordinasi dan komunikasi diumpan balikkan

kepada seluruh peserta pertemuan koordinasi dan komunikasi linta program
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT.
6. Setiap kesepakatan hasil koordinasi dan komunikasi lintas program segera

ditindak lanjuti sesuai pembagian tugas masing-masing program.
Koordinasi dan Komunikasi Lintas Sektor
7. Kepala Puskesmas melalui Kepala TU menyusun kerangka acuan,jadwal,dan

daftar undangan pertemuan lintas sektor
8. Kepala TU menyebar undangan kepada institusi eksternal (Lintas Sektor)

sesuai daftar undangan paling lambat 4 hari sebelum pertemuan dilaksanakan
9. Pertemuan koordinasi dan komunikasi lintas sektor dipimpin oleh
Camat.Apabila Camat berhalangan,maka pimpinan pertemuan bisa
digantikan oleh Sekretaris Camat.
10. Kepala TU melakukan notulensi setiap aktifitas pada pertemuan koordinasi

dan komunikasi lintas sektor
11. Notulen hasil pertemuan koordinasi dan komunikasi diumpan balikkan

kepada seluruh peserta pertemuan koordinasi dan komunikasi lintas sektor
terkait Upaya Kesehatan Masyarakat
12. Setiap kesepakatan hasil koordinasi dan komunikasi lintas program segera
ditindak lanjuti sesuai pembagian tugas masing-masing sektor terkait Upaya
Kesehatan Masyarakat
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………….
PERUBAHAN JADWAL ,PERUBAHAN

WAKTU DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmembuat

rencana kegiatan.
2. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyiapkan

bahan/ materi informasi .
3. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan

sasaran penyampaian informasi.

waktu untuk meyampaikan informasi.
5. Penanggungjawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan

cara/metode untuk menyampaikan informasi
6. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATpenyampaian

kepada kepala puskesmas dan pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATtentang penyampaian informasi .
7. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmenunjuk seseorang untuk membuat surat
pemberitahuan.
8. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan kepada sasaran

9. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan meminta tandatangan

kepada kepala puskesmas.
10. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan mendokumentasikan
surat undangan.
11. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan meyampaikan surat

pemberitahuan kepada sasaran UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
12. Penanggungjawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATatau pelaksana

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT menyampaikan informasi tentang
kegiatan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sasaran UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
13. Seseorang yang ditunjuk mendokumentasikan hasil kegiatan penyampaian

informasi UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkepada masyarakat,
MASYARAKAT
14. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyampaikan

kepada kepala puskesmas hasil pelaksanaan penyampaian informasi UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATkepada masyarakat, kelompok
masyaaarakat, dan individu sasaran.
Kepala puskesmas memberikan umpan balik hasil kegiatan UPAYA
15. Kepala puskesmas memberikan umpan balik hasil kegiatan UPAYA

Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PENYAMPAIAN INFORMASI UPAYA

KESEHATAN MASYARAKATKEPADA
LINTAS UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATTERKAIT
DAFTAR No. Revisi :
DINAS KESEHATAN TILIK Tgl. Terbit : 11 April 2016 UPTD PUSKESMAS
LAMPUNG TIMUR Halaman : 1/1 BATANGHARI
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATpembuat
rencana kegiatan dan menyiapkan bahan informasi.

sasaran penyampaian informasi dan menentukan waktu untuk
menyampaikan informasi

cara/metode untuk menyampaikan informasi.

MASYARAKATmennyampaikan kepada kepala puskesmas dan pelaksana
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATtentang rencana penyampaian
informasi.
5. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenunjuk

seseorang untuk membuat surat pemberitahuan.
7. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan meminta tanda

tangan kepada kepala puskesmas
8. Seseorang yang ditunjuk untu k membuat surat pemberitahuan

mendokumentasikan surat undangan.
9. Sesesorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan menyampaikan
surat pemberitahuan kepada sasaran.
10. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATatau pelaksana

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyampaikan informasi tentang
kelompok masyarakat dan individu sasaran.

MASYARAKAT

KESEHATAN MASYARAKATkepada masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sasaran UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
13. Kepala puskesmas memberikan umpan balik hasil kegiatan
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PENYAMPAIAN INFORMASI UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATKEPADA
LINTAS SEKTOR TERKAIT
DAFTAR No. Revisi :

Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATpembuat
rencana kegiatan dan menyiapkan bahan informasi.

sasaran penyampaian informasi dan menentukan waktu untuk
menyampaikan informasi

cara/metode untuk menyampaikan informasi.

MASYARAKATmennyampaikan kepada kepala puskesmas dan pelaksana
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATtentang rencana penyampaian
informasi.

seseorang untuk membuat surat pemberitahuan.

7. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan meminta tanda
tangan kepada kepala puskesmas
8. Seseorang yang ditunjuk untu k membuat surat pemberitahuan

mendokumentasikan surat undangan.
9. Sesesorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan menyampaikan

surat pemberitahuan kepada sasaran.

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyampaikan informasi tentang
kelompok masyarakat dan individu sasaran.

MASYARAKAT


14. Kepala puskesmas memberikan umpan balik hasil kegiatan
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
EVALUASI TERHADAP KEJELASAN

INFORMASI YANG DISAMPAIKAN KEPADA
MASYARAKAT/ SASARAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATKESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
instrument tentang evaluasi kejelasan informasi kegiatan UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATyang diterima oleh sasaran.
Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmendokumentasikan hasil kegiatan

sasaran dan jumlah sample.

MASYARAKATmendistribusikan instrument kepada sasaran evaluasi.
4. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmeminta
sasaran untuk mengisi instrument evaluasi
5. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmengumpulkan

instrument yang sudah diisi
6. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmerekap dan

menganalisis instrument yang sudah diisi oleh sasaran.
7. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmelapor kepada

kepala puskesmas tentang analisa evaluasi.
8. Kepala puskesmas meneliti dan memberikan umpan balik atas laporan

penanggung jawaban UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
9. Kepala puskesmas dan penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmenyusun rencana tindak lanjut

MASYARAKATmendokumentasikan hasil kegiatan
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
CARA MENYEPAKATI WAKTU DAN TEMPAT
PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATDENGAN
LINTAS UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATDAN LINTAS SEKTOR
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Kepala Puskesmas membuat rencana pertemuan, mengundang penanggung
jawab KIA/KB untuk menyepakati rencana pertemuan denang lintas UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATdan litas sektor.
2. Penanggungjawab KIA/KB menginformasikan kepada pelaksana KIA/KB

tentang rencana pertemuan dengan lintas UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATdan lintas sektor
3. Pelaksana KIA/KB yang ditunjuk membuat surat undangan, menyampaikan

surat undangan kepada lintas UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdan lintas
sektor
4. Kepala Puskesmas, penanggungjawab KIA/KB, pelaksana KIA/KB pada waktu
yang ditentukan bertemu dengan lintas UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATdan lintas sektor.
5. Kepala Puskesmas membuka pertemuan dan menyampaikan maksud serta

tujuan pertemuan.
6. Penanggungjawab KIA/KB menyampaikan rencana kegiatan UPAYA

7. Pelaksana KIA/KB yang ditunjuk mencatat hal-hal yang disampaikan

dalam pertemuan
8. Penanggungjawab KIA/KB memberikan kesempatan kepada peserta

pertemuan untuk memberikan saran dan usul terkait dengan rencana
kegiatan KIA/KB.
9. Peserta pertemuan membuat kesepakatan tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan KIA/KB, pelaksana KIA/KB yang ditunjuk mencatat
kesepakatan dalam notulen.
10. Kepala Puskesmas/penanggungjawab KIA/KB menutup pertemuan.
11. Penanggungjawab KIA/KB menyampaikan hasil kesepakatan kepada

pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
12. Penanggungjawab dan pelaksana KIA/KB melaksanakan tugas sesuai

dengan hasil kesepakatan.
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATTEPAT
WAKTU, TEPAT SASARAN DAN
SESUAI TEMPAT YANG DIRENCANAKAN
DAFTAR No. Revisi :
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
bahan evaluasi
2. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmengevaluasi

pelaksanaan kegiatan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdengan
waktu yang telah direncanakan.

pelaksanaan kegiatan dengan sasaran yang telah direncanakan

pelaksanaan kegiatan dengan tempat yang telah direncanakan
5. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenganalisa

hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
6. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmelaporkan

hasil analisis kepada kepala puskesmas
7. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenindak

lanjuti dengan membuat rencana tindak lanjut (RTL) sesuai arahan dari
kepala puskesmas.
8. RTL dikonsultasikan dan disahkan oleh kepala puskesmas

rencana tindak lanjut kepada pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
10. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATsemua

kegiatan puskesmas
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
KESEPAKATAN CARA DAN WAKTU
PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN
SASARAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Kelurahan, Dinas Instansi terkait pada Kepala Puskesmas mengundang
penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT, Kepala Desa forum
koordinasi antara instansi dan dinas terkait yang di adakan tiap 3 bulan
sekali
2. Pada pelaksanaan forum koordinasi disepakati waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
3. Hasil kesepakatan dicatat dalam notulen
4. Hasil kesepakatan disampaikan pada tokoh masyarakat dan sasaran UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT/masyarakat oleh kepala desa
5. Penanggungjawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmenyampaikan hasil kesepakatan kepada pelaksana
program pada mini lokakarya Puskesmas
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
MONITORING UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATPELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :
BERLAKU
1. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATUPAYA
KESEHATAN MASYARAKATmengumpulkan informasi tentang ketepatan
waktu dan tempat kegiatan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATyang
diperoleh dari pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT, lintas
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdan lintas sektor terkait.
2. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmerekap

informasi.

hasil rekapan informasi
4. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmencatat dalam

buku konsultasi

hasil identifikasi masalah kepada kepala puskesmas
6. Kepala puskesmas memberikan arahan
7. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmencatat dalam

buku konsultasi

rencana tindak lanjut untuk pemecahan masalah yang ada
9. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATberkonsultasi

kepada kepala puskesmas tentang rencana tindak lanjut

MASYARAKATmenyampaikan rencana tindak lanjut kepada
pelaksana, sasaran UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT, lintas
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdan lintas sector
11. melalui forum pertemuan di desa, rapat mini lokakarya bulan di puskesmas,
atau rapat koordinasi tingkat kecamatan.

MASYARAKATmandokumentasikan semua kegiatan
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATTEPAT
WAKTU, TEPAT SASARAN DAN
SESUAI TEMPAT YANG DIRENCANAKAN
DAFTAR No Dokumen : B/IV.1/SOP/4/16/00
No. Revisi :
DINAS KESEHATAN TILIK Tgl. Terbit : 11 April 2016
LAMPUNG TIMUR Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
bahan evaluasi

pelaksanaan kegiatan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdengan
waktu yang telah direncanakan

pelaksanaan kegiatan dengan sasaran yang telah direncanakan

pelaksanaan kegiatan dengan tempat yang telah direncanakan

hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

hasil analisis kepada kepala puskesmas
7. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenindak

lanjuti dengan membuat rencana tindak lanjut (RTL) sesuai arahan dari
kepala puskesmas
8. RTL dikonsultasikan dan disahkan oleh kepala puskesmas

rencana tindak lanjut kepada pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

MASYARAKATmendokumentasikan semua kegiatan puskesmas
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PENANGANAN KELUHAN DAN
UMPAN BALIK DARI PELANGGAN
DAFTAR No. Revisi :

Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan apakah keluhan dari
pelanggan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATbisa langsung
ditanggapi atau tidak

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmemberI tanggapan dengan baik
keluhan dari pelanggan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATyang bisa
langsung ditanggapi dan mencatat keluhan dan tanggapan yang disampaikan
3. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmerencanakan

untuk membahas keluhan dari pelanggan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
4. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmembahas

keluhan dari pelanggan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

kepada pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdengan adanya
keluhan dari pelanggan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
6. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdan pelaksana

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmembahas bersama-sama keluhan
dari pelanggan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan akar masalah keluhan

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyepakati tindak lanjut keluhan

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmemberi umpan balik keluhan
kepada pelanggan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

kepad a kepala UPTD puskesmas
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
DAFTAR
TILIK BAB V
PELAKSANAAN ORIENTASI

No Dokumen : B/V.1/SOP/4/16/00
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Terbit : 11 April 2016
TILIK
DINAS KESEHATAN Halaman : 1/1 UPTD PUSKESMAS
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Kepala Puskesmas mendapat informasi bahwa pengelola UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATakan pindah/mutasi/pensiun
2. Kepala puskesmas menentukan pengelola UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATsesuai dengan standar koordinator program
3. Kepala Puskesmas memanggil calon pengelola UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATsesuai dengan standar koordinator program
4. Kepala Puskesmas memberitahukan kepada calon pengelola UPAYA

KESEHATAN MASYARAKATKesehatan masyarakat tentang penunjukan
sebagai pengelola UPAYA KESEHATAN MASYARAKATKesehatan
masyarakat,
5. Kepala Puskesmas menugaskan calon pengelola UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATKesehatan masyarakat untuk melakukan orientasi
6. Kepala Puskesmas menugaskan calon pengelola UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATKesehatan masyarakat untuk membuat rencana kegiatan
selama orientasi
7. Calon pengelola UPAYA KESEHATAN MASYARAKATKesehatan

masyarakat mencatat kegiatan selama orientasi

masyarakat membuat laporan hasil orientasi

masyarakat melaporkan hasil orientasi kepada Kepala Puskesmas
10. Kepala Puskesmas menetapkan calon pengelola UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATKesehatan masyarakat menjadi pengelola UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATKesehatan masyarakat
11. Kepala Puskesmas membuat SK tentang penetapan pengelola UPAYA

KESEHATAN MASYARAKATKesehatan masyarakat kepada pengelola
program
12. Kepala TU memberikan SK tentang penetapan pengelola UPAYA

KESEHATAN MASYARAKATKesehatan masyarakat kepada pengelola
program
13. Pengelola UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmelaksanakan tugas
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PELAKSANAAN PEMBINAAN KEPADA
PELAKSANA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATDALAM
MELAKSANAKAN KEGIATAN UPAYA
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
rencana pembinaan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATsecara periodik
(mingguan, bulanan, tribulanan, semester, tahunan) dan pada waktu
dibutuhkan (insidentil)

jadwal pembinaan

informasi jadwal pembinaan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATkepada pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
4. Pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmencatat jadwal

pelaksanaan pembinaan
5. Penanggung jawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATbertemu sesuai dengan jadwal yang telah disepakati

pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATuntuk mencatat segala
sesuatunya

maksud dan tujuan

informasi kegiatan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATyang telah
dilaksanakan
hasil kegiatan yang telah dicapai

MASYARAKATmembahas hasil kerja UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATyang telah dicapai

MASYARAKATmelakukan identifikasi masalah yang ada dalam
pelaksanaan kegiatan

MASYARAKATmenentukan proiritas masalah

MASYARAKATmelakukan analisa masalah

MASYARAKATmelakukan pemecahan masalah

MASYARAKATmenentukan rencana tindak lanjut
16. Pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATyang ditunjuk

mendokumentasikan seluruh hasil pembinaan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

hasil pembinaan kepada Kepala Puskesmas
18. Kepala Puskesmas memeriksa laporan dan memberikan umpan balik kepada
Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. ……………
KOORDINASI LINTAS UPAYA

KESEHATAN MASYARAKATDAN
LINTAS SEKTOR
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
A. Penyelenggaraan oleh UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. Penanggungjawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmengadakan pertemuan membicarakan hal-hal yang akan
dibicarakan didalam pertemuan lintas UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
2. Penanggung jawab dan Pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmenentukan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATterkait yang akan diundang

MASYARAKATmenentukan jadwal pertemuan

menginformasikan jadwal pertemuan kepada UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATterkait atau lintas sektoral yang diundang
5. Penanggung jawab atau pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATlain yang terkait mencatat informasi jadwal pertemuan
dalam buku catatan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
6. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmembuka dan

memimpin pertemuan

pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATuntuk mencatat hal-hal
yang dibicarakan dalam pertemuan

kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
9. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmemberikan

kesempatan kepada peserta pertemuan / Penanggung jawab UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATlain/ yang mewakili untuk memberikan
tanggapan.

MASYARAKATlain memberikan tanggapan atau masukan

MASYARAKATlain memberikan tanggapan atau masukan

MASYARAKATmembahas masukan yang diberikan oleh UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATlain atau lintas sektoral
13. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmemimpin

kesepakatan bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas dan
wewenang masing-masing
14. Pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATyang ditunjuk mencatat

didalam notulen pertemuan

membacakan hasil pertemuan
16. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenutup

pertemuan
17. Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan peran, tugas dan
wewenang masing-masing dengan didokumentasikan pada buku/kegiatan
individu
B. Penyelenggaraan oleh UPAYA KESEHATAN MASYARAKATlain atau

Lintas Sektoral
1. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenerima

unfangan dari UPAYA KESEHATAN MASYARAKATlain

MASYARAKATmembicarakan surat undangan dan menunjuk siapa yang
ditugaskan (bias pelaksana maupun coordinator sendiri)
3. Penanggung jawab / pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATyang akan menghadiri pertemuan mempersiapkan materi
pertemuan

MASYARAKATmenghadiri pertemuan sesuai dengan undangan

MASYARAKATmengikuti pertemuan dengan menyampaikan hal-hal yang
ada kaitannya dengan pembahasan pertemuan

MASYARAKATmencatat dalam proses pertemuan,
7. Pemimpin pertemuan menutup pertemuan
8. Apabila yang mengikuti pertemuan pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmaka melapor kepada penanggung jawab UPAYA
9. Apabila yang mengikuti pertemuan penanggung jawab UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT, penanggung jawab dan pelaksana
membahas hasil pertemuan dengan lintas UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT, dan pembagian tugas apabila hasil pertemuan ada yang
perlu ditindak lanjuti

MASYARAKATmelakukan kegiatan sesuai dengan tugas masing-masing
dan mencatat dibuku/kegiatan individu
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
EVALUASI DAN TINDAK

LANJUTPELAKSANAAN KOMUNIKASI
DAN KOORDINASI LINTAS UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATDAN
LINTAS SEKTOR
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :
BERLAKU
1. Penanggungjawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmengadakan pertemuan membicarakan hal-hal yang akan
dibicarakan didalam pertemuan lintas UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATdan lintas sektoral
2. Penangggung jawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmenentukan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATatau
lintas sektoral terkait yang akan diundang

MASYARAKATmenentukan jadwal pertemuan

menginformasikan jadwal pertemuan kepada UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATatau lintas sektoral terkait yang diundang

MASYARAKATlain atau lintas sektoral yang terkait mencatat informasi
jadwal pertemuan dalam buku catatan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
6. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmembuka dan

memimpin pertemuan

pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATuntuk mencatat hal-hal
yang dibicarakan dalam pertemuan

kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

kesempatan kepada peserta pertemuan / penanggung jawab UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATlain / yang mewakili untuk memberikan
tanggapan

MASYARAKATlain memberikan tanggappan

MASYARAKATmembahas masukan yang diberikan oleh UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATlain
12. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmemimpin

kesepakatan bersama dan pembahian tugas sesuai dengan peran, tugas dan
wewenang masing-masing

didalam notulen pertemuan

membacakan hasil pertemuan
15. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenutup

pertemuan
16. Hasil pertemuan didokumentasikan pada buku/kegiatan UPAYA

Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. ………………
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PADA KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKATKESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
MASYARAKATkesehatan masyarakat UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATUPAYA KESEHATAN MASYARAKATmengidentifikasi
dan menentukan peserta yang akan di undang

MASYARAKATmembuat undangan untuk peserta dan fasilitator
3. Penanggung jawab dan pelaksana minta tanda tangan Kepala Puskesmas dan
minta nomor surat kepada tata usaha
4. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkesehatan

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenunjuk pelaksana
program untuk mengedarkan surat undangan kepada peserta sesuai dengan
daftar yang diundang dan kepada fasilitator

MASYARAKATUPAYA KESEHATAN
MASYARAKATkesehatan masyarakat menyampaikan tujuan dan
materi pertemuan

MASYARAKATUPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan
metode pelaksanaan yang akan digunakan.
6. Pada saat pelaksanaan, pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATyang ditunjuk menyiapkan administrasi dan
mempersilahkan peserta mengisi daftar hadir yang dipersiapkan.

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyampaikan tujuan
dan materi pertemuan.
8. Fasilitator yang ditunjuk menggali pengetahuan peserta tentang masalah

kesehatan dan faktor resiko yang berhubungan dengan UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATkesehatan masyarakat UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATUPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
9. Peserta pertemuan membuat kesepakatan dari hasil pertemuan
10. Pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkesehatan masyarakat

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATUPAYA KESEHATAN
MASYARAKATyang ditunjuk membacakan hasil pertemuan dan
kesepakatan-kesepakatan yang diambil

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenutup pertemuan
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit : 11 April 2016
TILIK Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
MASYARAKATUPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyusun daftar
pertanyaan, dan lembar observasi (pengamatan)

MASYARAKATmenentukan Kriteria responden, termasuk cakupan wilayah
dan jumlah KK, dan jadwal pelaksana SMD
3. Penanggung jawab/Pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATUpaya Kesehatan Masyarakatmenunjuk kader tokoh
masyarakat, kelompok warga untuk melaksanakan SMD dan
menginformasikan tentang jadwal pelaksanaan kegiatan .
4. Penanggung jawab/Pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmenerima hasil rekapan, mengolah dan menganalisa data
yang telah terkumpul, menentukan prioritas masalah, menyusun laporan
SMD.

MASYARAKATmelaporkan hasil SMD kepada Kepala Puskesmas.
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT DAN SASARAN UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKATKESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan informasi
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkesehatan masyarakat UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATyang akan disampaikan pada
masyarakat/sasaran UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkesehatan
masyarakat.

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan metode
dan bahan atau materi yang akan digunakan untuk menyampaikan informasi
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkesehatan masyarakat

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan sasaran
penyampaian informasi UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkesehatan
masyarakat

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan tempat
dan waktu untuk menyampaikan informasi UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATkesehatan masyarakat

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyampaikan
informasi program.

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmencatat dan
melaporkan hasil penyampaian informasi
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT
No. Revisi :
TILIK Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmembuat instrument
kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan sasaran
kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan jumlah
sempel kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmendistribusikan
instrument.

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmeminta sasaran
langsung mengisi instrument kajian dan langsung mengembalikan kepada
Penanggung Jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkesehatan
masyarakat

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenginventaris data
kebutuhan dan harapan masyarakat dari hasil survey dan kotak saran
7. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmembahas hasil kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat
8. Penanggung Jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkesehatan

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmelakukan identifikasi
masalah pemenuhan kebutuhan dan harapan masyarakat

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan prioritas
sUPAYA KESEHATAN MASYARAKATpemenuhan kebutuhan dan
harapan masyarakat

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyusun RUK sesuai
kebutuhan dan harapan masyarakat

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyusun RPK sesuai
kebutuhan dan harapan masyarakat

masyarakat UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyusun jadwal
Pelaksanaan Kegiatan dengan memperhatikan usulan dari masyarakat
13. Penanggung Jawab mendokumentasikan semua kegiatan
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
MONITORING UPAYA UPAYA

KESEHATAN
MASYARAKATPELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No Dokumen : B/V.1/SOP/4/16/00
TILIK No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmengumpulkan
informasi tentang ketepatan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATkesehatan masyarakat yang diperoleh dari
pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkesehatan masyarakat,
sasaran UPAYA KESEHATAN MASYARAKATUPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT, lintas UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdan lintas
sektor terkait
2. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmerekap

informasi

hasil rekapan informasi

MASYARAKATmengidentifikasi permasalahan

hasil identifikasi masalah kepada Kepala Puskesmas
6. Kepala Puskesmas memberikan pengarahan
7. Penanggungjawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkesehatan

masyarakat mencatat dalam buku konsultasi

rencana tindak lanjut untuk pemecahan masalah yang ada
9. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATberkonsultasi
kepada Kepala Puskesmas tentang rencana tindak lanjut

rencana tindak lanjut kepada pelaksana, sasaran UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATUPAYA KESEHATAN MASYARAKAT, lintas UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATdan lintas sektor melalui forum pertemuan
di desa, rapat minilokakarya bulanan di Puskesmas, atau rapat koordinasi
tingkat kecamatan

MASYARAKATmendokumentasikan semua kegiatan.
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PEMBAHASAN HASIL MONITORING
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Setiap tiga bulan sekali Kepala Puskesmas, penanggung jawab UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATdan pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATbertemu untuk membahas hasil MONITORING UPAYA
2. Kepala Puskesmas mendapat masukan-masukan atau laporan dari para

penanggung jawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATterhadap kegiatan MONITORING UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATyang telah dilakukan
3. Kepala Puskesmas menanyakan apakah UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATberjalan sesuai dengan rencana atau tidak

MASYARAKATmembahas hasil laporan kegiatan MONITORING UPAYA
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATyang dilakukan tiap-tiap UPAYA

permasalahan yang telah ditemukan
6. Jika ada masalah dengan MONITORING UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATyang dilakukan oleh penanggung
jawab/pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmaka
dicarikan jalan keluar untuk menyelesaikan permasalah tersebut

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmencatat hasil pembahasan
MONITORING UPAYA UPAYA KESEHATAN MASYARAKATpada
buku kegiatan individu

KESEHATAN MASYARAKAT/pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATbekerjasama dalam menindaklanjuti permasalahan yang
ditemukan
9. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmembuat kesimpulan dan rencana tindak lanjut
berikutnya
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Kepala puskesmas membuat rencana pertemuan dengan penanggung jawab
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATUPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
2. Kepala puskesmas menentukan jadwal pertemuan
3. Kepala Tata Usaha menginformasikan kepada penanggung jawab UPAYA

KESEHATAN MASYARAKATUPAYA KESEHATAN
MASYARAKATtentang rencana pertemuan
KESEHATAN MASYARAKATmencatat jadwal rencana pertemuan tersebut

KESEHATAN MASYARAKATmenghadiri pertemuan sesuai jadwal yang
sudah disepakati
6. Kepala puskesmas mengutarakan maksud dan tujuan pertemuan

KESEHATAN MASYARAKATmenunjuk pelaksana UPAYA
MASYARAKATuntuk mencatat hal-hal yang disampaikan dalam pertemuan

KESEHATAN MASYARAKATmenyampaikan kegiatan yang sedang atau
belum dilaksanakan

KESEHATAN MASYARAKATmemberikan masukan kepada Kepala
Puskesmas berkaitan dengan perubahan kebijakan pemerintah terhadap
kegiatan yang sedang dilakukan
10. Kepala puskesmas menerima masukan dari penanggung jawab UPAYA

11. Kepala puskesmas memberikan tanggapan terhadap kegiatan UPAYA

MASYARAKATberkaitan dengan perubahan kebijakan
12. Kepala puskesmas penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATUPAYA KESEHATAN MASYARAKATmembahas
perubahan rencana kegiatan yang akan dilakukan

MASYARAKATUPAYA KESEHATAN MASYARAKATmembuat
kesepakatan tentang perubahan rencana kegiatan
KESEHATAN MASYARAKATmembuat jadwal pelaksanaan kegiatan
berdasar perubahan rencana kegiatan yang sudah disepakati
15. Pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATUPAYA

KESEHATAN MASYARAKATmencatat dan mendokumentasikan
semua hasil pertemuan
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

No. Revisi :
TILIK Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Pelaksana Puskesmas merencanakan pertemuan untuk mengkaji ulang uraian
tugas UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
2. Kepala Puskesmas membuat jadwal kaji ulang uraian tugas dengan

penanggung jawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

MASYARAKATmenghadiri pertemuan sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati
4. Kepala Puskesmas membuat pertemuan
5. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmemaparkan

uraian tugas UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
6. Kepala Puskesmas memberikan masukan dan arahan sesuai dengan

kebutuhan masyarakat/sasaran kepada penanggung jawab dan pelaksana
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATberkaitan dengan uraian tugas
7. Kepala Puskesmas penanggung jawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmendiskusikan uraian tugas yang sesuai dengan
perkembangan kebutuhan masyarakat/sasaran serta perubahan regulasi

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmencatat kajian ulang uraian tugas

MASYARAKATmelaporkan kajian ulang uraian tugas kepada Kepala
Puskesmas

MASYARAKATmelaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab
masing-masing
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
MEKANISME KOMUNIKASI DAN

KOORDINASI UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :

Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmelakukan
analisa cakupan hasil kegiatan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

hasil analisa cakupan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkepada
Kepala Puskesmas

rencana kegiatan berdasar analisa cakupan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

waktu untuk melakukan komunikasi dan koordinasi UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATuntuk menginformasikan
waktu pelaksanaan.

menyampaikan informasi kepada Penanggungjawab atau pelaksana UPAYA

MASYARAKATmengomunikasikan dan mengkoordinasikan rencana
kegiatan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATkepada UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATlain dalam minilokakarya Puskesmas

hasil komunikasi dan koordinasi

kesempatan kepada UPAYA KESEHATAN MASYARAKATlain untuk
bertanya
Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmelaporkan h
evaluasi terhadap pelaksna komunikasi dan koordinasi

mendokumentasikan seluruh kegiatan komunikasi dan koordinasi

MASYARAKATmelaporkan hasil komunikasi dan koordinasi kepada
Kepala Puskesmas
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. ……………….
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

No. Revisi :
TILIK Halaman : 1/1
DINAS KESEHATAN
LAMPUNG TIMUR
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU

Kepala Puskesmas
3. Penanggung jawabUPAYA KESEHATAN MASYARAKATmembuat

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKATmenunjuk pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATuntuk menginformasikan waktu pelaksanaan


KESEHATAN MASYARAKATlain dalam minilokakarya Puskesmas

9. Penanggungjawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmemberikan

bertanya



Kepala Puskesmas
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PENGENDALIAN DOKUMEN
KEBIJAKAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :

Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
A Pengkodean Dokumen Kelompok UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT:
1. Pananggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmempersiapkan

semua dokumen UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT.

kode pada dokumen pelayanan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT.
3. Dokumen pelayanan UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdiberi kode

dengan huruf E.
4. Prosedur pelayanan/kerja disingkat PK.
5. Ilustrasi Kerja disingkat IK,
6. Daftar Tilik disingkat DT,

7. Kerangka Acuan disingkat KA,
8. Surat Keputusan disingkat SK,
B. Penyimpanan Dokumen/Arsip:
10. Penyimpanan dokumen atau arsip UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATsesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/arsip aturan
Pemerintah Daerah Lampung Timur.
11. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATharus

menyimpan dokumen UPAYA KESEHATAN MASYARAKATsekurang-
kurangnya 5 tahun, setelah batas waktu terlampaui dokumen UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATdapat dimusnahkan.
C. Sistem Penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Lampung
Timur.
2. Penomoran kelompok UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdisesuaiakan

dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.

MASYARAKATmenyimpan dokumen UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATpada tempat yang sudah ditentukan.
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
EKSTERNAL
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmelakukan verifikasi
terhadap seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk mengetahui apakah
dokumen tersebut masih bisa diterapan/digunakan atau tidak.
2. Dokumen Eksternal yang sudah diverifikasi kemudian diberi kode/tanda

dengan tulisan dan warna tertentu.
3. Cap denan tulisan “INDUK” berwarna merah untuk dokumen eksternal

terbitan baru.
4. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk dokumen

eksternal copy/ salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi “NOMOR” pada
nomor salinan yang sesuai dengan daftar distribusi.
5. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah untuk

dokumen eksternal yang tidak sah dikendalikan
6. Cap “KADALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah untuk dokumen

eksternal asli yang sudah tidak berlaku lagi (kadaluwarsa)
7. Setiap pemegang dokumen eksternal bertanggung jawab untuk menjamin

bahwa hanya dokumen eksternal yang masih berlaku saja yang digunakan.
8. Dokumen eksternal yang tidak berlaku lagi harus segera disingkirkan
9. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk

Dokumen Eksternal dan ditandatangani oleh Management
Representatif
10. Puskesmas Batanghari harus berada di tempat yang telah ditentukan
serta terjamin keabsahannya
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PENYIMPANAN DAN PENGENDALIAN
ARSIP PERENCANAAN DAN
PENYELENGGARAAN UPAYA

Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
A. Penyimpanan arsip perencanaan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

rencana kegiatan yang dilaksanakan pada satu tahun yang akan datang

MASYARAKATmengkonsultasikan rencana kegiatan tersebut kepada
Kepala Puskesmas
4. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmemberi

nomor urut rencana kegiatan yang telah disetujui Kepala Puskesmas
berdasarkan skala prioritas kegiatan

MASYARAKATmembahas rencana kegiatan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATpada awal tahun dalam minilokakarya Puskesmas
pada pembuatan Rencana Kerja Puskesmas.
6. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmengetik

rencana kegiatan yang sudah selesai dengan rapi dan diberi nomor urut
dokumen
7. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyimpan

rencana kegiatan yang sudah diketik disimpan di file UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
B. Penyimpanan arsip penyelenggaraan UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmelaksanakan kegiatan yang telah
direncanakan.

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmencatat kegiatan yang
dilaksanakan.

pelaksana kegiatan kepada Kepala Puskesmas.
12. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmember nomor

urut dokumen setelah hasil kegiatan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
MASYARAKATmenyimpnan hasil penyelenggaraan kegiatan dalam
file UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT.
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………

KESEHATAN MASYARAKATJADWAL
DAN PELAKSANAAN MONITORING
UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
MASYARAKATmenentukan sasaran MONITORING UPAYA UPAYA

MASYARAKATmenentukan tanggal MONITORING UPAYA UPAYA
3. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmemberi tahu

kepada pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATyang akan
dilakukan MONITORING UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

MASYARAKATmelihat/memantau proses pelaksanaan UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATsudah sesuai dengan kerangka acuan

MASYARAKATmelakukan evaluasi apakah pelaksanaan UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATsudah sesuai dengan kerangka acuan

KESEHATAN MASYARAKATsudah sesuai dengan rencana kegiatan

KESEHATAN MASYARAKATsudah sesuai dengan prosedur

MASYARAKATmencatat hasil MONITORING UPAYA UPAYA
9. Kepala puskesmas memberitahu kepada pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATtentang hasil MONITORING UPAYA UPAYA

MASYARAKATbersama dengan pelaksana UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATmelakukan analisa hasil
MONITORING UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

MASYARAKATbersama dengan pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmelakukan analisa hasil MONITORING UPAYA UPAYA
11. Pelaksana dan penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmembuat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
analisa MONITORING UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATdan evaluasi untuk perbaikan pelaksanaan UPAYA
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PEMBAHASAN HASIL MONITORING
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :

Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Apakah Setiap tiga bulan sekali Kepala Puskesmas, penanggung jawab
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdan pelaksana UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATbertemu untuk membahas hasil
MONITORING UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
2. ApakahKepala Puskesmas mendapat masukan-masukan atau laporan dari

para penanggung jawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATterhadap kegiatan MONITORING UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATyang telah dilakukan
3. ApakahKepala Puskesmas menanyakan apakah UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATberjalan sesuai dengan rencana atau tidak
4. ApakahKepala puskesmas dan penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmembahas hasil laporan kegiatan MONITORING UPAYA
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATyang dilakukan tiap-tiap UPAYA
5. ApakahPenanggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmenyampaikan permasalahan yang telah ditemukan
6. ApakahJika ada masalah dengan MONITORING UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATyang dilakukan oleh penanggung
jawab/pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmaka dicarikan
jalan keluar untuk menyelesaikan permasalah tersebut
7. ApakahPenanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdan

pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmencatat hasil
pembahasan MONITORING UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATpada buku kegiatan individu

MASYARAKAT/pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATbekerjasama dalam menindaklanjuti permasalahan yang
ditemukan
9.
ApakahKepala Puskesmas dan penanggung jawab UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmembuat kesimpulan dan rencana tindak lanjut berikutnya
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATUPAYA UPAYA
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Apakah Kepala puskesmas membuat rencana pertemuan dengan penanggung
jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
2. ApakahKepala puskesmas menentukan jadwal pertemuan
3. ApakahKepala Tata Usaha menginformasikan kepada penanggung jawab

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATtentang rencana pertemuan

MASYARAKATmencatat jadwal rencana pertemuan tersebut

MASYARAKATmenghadiri pertemuan sesuai jadwal yang sudah disepakati
6. ApakahKepala puskesmas mengutarakan maksud dan tujuan pertemuan

MASYARAKATmenunjuk pelaksana UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATuntuk mencatat hal-hal yang disampaikan dalam pertemuan

MASYARAKATmenyampaikan kegiatan yang sedang atau belum
dilaksanakan

MASYARAKATmemberikan masukan kepada Kepala Puskesmas berkaitan
dengan perubahan kebijakan pemerintah terhadap kegiatan yang sedang
dilakukan
10. ApakahKepala puskesmas menerima masukan dari penanggung jawab

11. ApakahKepala puskesmas memberikan tanggapan terhadap kegiatan UPAYA

KESEHATAN MASYARAKATberkaitan dengan perubahan kebijakan
12. ApakahKepala puskesmas penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmembahas perubahan rencana kegiatan yang akan
dilakukan
13. ApakahKepala puskesmas dan penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmembuat kesepakayan tentang perubahan rencana kegiatan

MASYARAKATmembuat jadwal pelaksanaan kegiatan berdasar perubahan
rencana kegiatan yang sudah disepakati
15. ApakahPelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmencatat dan

mendokumentasikan semua hasil pertemuan
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

No. Revisi :
TILIK Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Apakah Pelaksana Puskesmas merencanakan pertemuan untuk mengkaji
ulang uraian tugas UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT.
2. Apakah Kepala Puskesmas membuat jadwal kaji ulang uraian tugas dengan
penanggungjawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
3. Apakah Penanggungjawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmenghadiri pertemuan sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati
4. Apakah Kepala Puskesmas membuat pertemuan
5. Apakah Penanggungjawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmemaparkan uraian tugas UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
6. Apakah Kepala Puskesmas memberikan masukan dan arahan sesuai dengan

kebutuhan masyarakat/sasaran kepada penanggungjawab dan pelaksana
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATberkaitan dengan uraian tugas.
7. Apakah Kepala Puskesmas penanggungjawab dan pelaksana UPAYA

KESEHATAN MASYARAKATmendiskusikan uraian tugas yang sesuai
dengan perkembangan kebutuhan masyarakat/sasaran serta perubahan
regulasi.
8. Apakah Penanggungjawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATdan

pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmencatat kajian ulang
uraian tugas.
9. Apakah Penanggungjawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmelaporkan kajian ulang uraian tugas kepada
KepalaPuskesmas
10. Apakah Penanggungjawab dan pelaksana UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmelaksanakan tugas sesuai dengan tanggungjawab masing-
masing.
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
MEKANISME KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :

Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU

Kepala Puskesmas

MASYARAKAT

MASYARAKAT

pelaksana UPAYA KESEHATAN MASYARAKATuntuk menginformasikan
waktu pelaksanaan


KESEHATAN MASYARAKATlain dalam minilokakarya Puskesmas.


bertanya



Kepala Puskesmas
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Apakah Penanggung jawab UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmelakukan analisa cakupan hasil kegiatan UPAYA

MASYARAKATmelaporkan hasil analisa cakupan UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATkepada Kepala Puskesmas


MASYARAKATmenentukan waktu untuk melakukan komunikasi dan
koordinasi UPAYA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

MASYARAKATmenunjuk pelaksana UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATuntuk menginformasikan waktu
pelaksanaan
6. Apakah Pelaksana UPAYA UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATyang ditunjuk menyampaikan informasi kepada
Penanggungjawab atau pelaksana UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATlain
7. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana UPAYA UPAYA

KESEHATAN MASYARAKATmengomunikasikan dan
mengkoordinasikan rencana kegiatan UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATkepada UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATlain dalam minilokakarya Puskesmas

MASYARAKATyang ditunjuk mencatat hasil komunikasi dan
koordinasi
9. Apakah Penanggungjawab UPAYA UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmemberikan kesempatan kepada UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATlain untuk bertanya

MASYARAKATmelakukan evaluasi terhadap pelaksna komunikasi
dan koordinasi

MASYARAKATyang ditunjuk mendokumentasikan seluruhkegiatan
komunikasi dan koordinasi

Kepala Puskesmas
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
MASYARAKATmelakukan analisa cakupan hasil kegiatan UPAYA



MASYARAKATmenentukan waktu untuk melakukan komunikasi dan
koordinasi UPAYA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
MASYARAKATmenunjuk pelaksana UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATuntuk menginformasikan waktu
pelaksanaan

MASYARAKATyang ditunjuk menyampaikan informasi kepada
Penanggungjawab atau pelaksana UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATlain
7. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana UPAYA UPAYA

KESEHATAN MASYARAKATmengomunikasikan dan
mengkoordinasikan rencana kegiatan UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATkepada UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATlain dalam minilokakarya Puskesmas

MASYARAKATyang ditunjuk mencatat hasil komunikasi dan
koordinasi
9. Apakah Penanggungjawab UPAYA UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmemberikan kesempatan kepada UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATlain untuk bertanya

MASYARAKATmelakukan evaluasi terhadap pelaksna komunikasi
dan koordinasi

MASYARAKATyang ditunjuk mendokumentasikan seluruhkegiatan
komunikasi dan koordinasi

Kepala Puskesmas
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
KEBIJAKAN UPAYA UPAYA
DAFTAR No. Revisi :

Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1 Pengkodean Dokumen Kelompok UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
a) Apakah Pananggung jawab UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmempersiapkan semua dokumen UPAYA
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT.
b) ApakahPenanggung jawab UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmemberikan kode pada dokumen pelayanan
UPAYA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT.
c) Apakah Dokumen pelayanan UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATdiberi kode dengan huruf B.
d) Apakah Prosedur pelayanan/kerja disingkat PK.
e) Apakah Ilustrasi Kerja disingkat IK,
f) ApakahDaftar Tilik disingkat DT,
g) ApakahKerangka Acuan disingkat KA,
h) ApakahSurat Keputusan disingkat SK
2 Penyimpanan Dokumen/Arsip
a. Apakah Penyimpanan dokumen atau arsip UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATsesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah
Lampung Timur
b. Apakah Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATharus menyimpan dokumen UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATsekurang-kurangnya 5 tahun,
setelah batas waktu terlampaui dokumen UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATdapat dimusnahkan
3 Sistem Penomoran:
a. ApakahSurat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah

Daerah Kabupaten Lampung Timur.
b. ApakahPenomoran kelompok UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATdisesuaiakan dengan sistem pengkodean yang
telah ditentukan
c. ApakahPenanggung jawab UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmenyimpan dokumen UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATpada tempat yang sudah ditentukan
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
EKSTERNAL
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1 Apakah Pelaksana UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmelakukan verifikasi terhadap seluruh dokumen yang
dibutuhkan untuk mengetahui apakah dokumen tersebut masih bisa
diterapan/digunakan atau tidak
2 Apakah Dokumen Eksternal yang sudah diverifikasi kemudian diberi

kode/tanda dengan tulisan dan warna tertentu
3 Apakah Cap denan tulisan “INDUK” berwarna merah untuk dokumen

eksternal terbitan baru
4 Apakah Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk

dokumen eksternal copy/ salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi
“NOMOR” pada nomor salinan yang sesuai dengan daftar distribusi
5 Apakah Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah untuk

dokumen eksternal yang tidak sah dikendalikan
6 Apakah Cap “KADALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah untuk

dokumen eksternal asli yang sudah tidak berlaku lagi (kadaluwarsa)
7 Apakah Setiap pemegang dokumen eksternal bertanggung jawab untuk

menjamin bahwa hanya dokumen eksternal yang masih berlaku saja berlaku
saja yang digunakan.
8 Apakah Dokumen eksternal yang tidak berlaku lagi harus segera disingkirkan
9 Apakah Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk

Dokumen Eksternal dan ditandatangani oleh Management Representatif
10 Apakah Dokumen eksternal yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di
dalam Puskesmas Batanghari harus berada di tempat yang telah ditentukan
serta terjamin keabsahannya
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PENYIMPANAN DAN PENGENDALIAN

ARSIP PERENCANAAN DAN
PENYELENGGARAAN UPAYA UPAYA
DINAS KESEHATAN TILIK No. Revisi : UPTD PUSKESMAS
LAMPUNG TIMUR Tgl. Terbit : 11 April 2016 BATANGHARI
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1 Penyimpanan arsip perencanaan UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
a) Apakah Penanggung jawab UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmembuat rencana kegiatan yang dilaksanakan
pada satu tahun yang akan datang
b) Apakah Penanggung jawab UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmengkonsultasikan rencana kegiatan tersebut
kepada Kepala Puskesmas
c) Apakah Penanggung jawab UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmember nomor urut rencana kegiatan yang
telah disetujui Kepala Puskesmas berdasarkan skala prioritas
kegiatan
d) Apakah Penanggung jawab UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmembahas rencana kegiatan UPAYA
UPAYA KESEHATAN MASYARAKATpada awal tahun
dalam minilokakarya Puskesmas pada pembuatanRencana
Kerja Puskesmas
e) Apakah Penanggung jawab UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmengetik rencana kegiatan yang sudah selesai
dengan rapidan diberi nomor urut dokumen
f) Apakah Penanggung jawab UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmenyimpan rencana kegiatan yang sudah
diketik disimpan di file UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
2 Penyimpanan arsip penyelenggaraan UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
1) Apakah Penanggung jawab UPAYA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATdan pelaksana UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATmelaksanakan kegiatan yang
telah direncanakan
MASYARAKATdan pelaksana UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATmencatat kegiatan yang
dilaksanakan
MASYARAKATmelaporkan pelaksana kegiatan kepada
Kepala Puskesmas
MASYARAKATmember nomor urut dokumen setelah hasil
kegiatan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
MASYARAKATmenyimpnan hasil penyelenggaraan kegiatan dalam
file UPAYA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
KESEHATAN MASYARAKATJADWAL
DAN PELAKSANAAN MONITORING
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1 Apakah Kepala puskesmas dan penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakatkesehatan masyarakat menentukan sasaran MONITORING
UPAYA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Masyarakatkesehatan masyarakat menentukan tanggal MONITORING
3 Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakatkesehatan

masyarakat memberi tahu kepada pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakatkesehatan masyarakat yang akan dilakukan
MONITORING UPAYA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Masyarakatkesehatan masyarakat melihat/memantau proses
pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakatkesehatan masyarakat sudah
sesuai dengan kerangka acuan

Masyarakatkesehatan masyarakat melakukan evaluasi apakah
sesuai dengan kerangka acuan

sesuai dengan rencana kegiatan

sesuai dengan prosedur

Masyarakatkesehatan masyarakat mencatat hasil MONITORING
9 Apakah Kepala puskesmas memberitahu kepada pelaksana Upaya

Kesehatan Masyarakatkesehatan masyarakat tentang hasil

Masyarakatkesehatan masyarakat bersama dengan pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakatkesehatan masyarakat melakukan analisa hasil
11 Apakah Pelaskana dan penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakatkesehatan masyarakat membuat rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil analisa MONITORING UPAYA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATdan evaluasi untuk perbaikan
pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakatkesehatan masyarakat
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
EVALUASI KINERJA UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKATKESEHATAN
MASYARAKAT
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Apakah Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakatmerekap hasil
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Apakah Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakatmengelola hasil

cakupan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Apakah Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakatmenunjuk

pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakatuntuk mencatat
4. Apakah Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakatmelakukan analisa
terhadap cakupan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
5. Apakah Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakatmembandingkan

cakupan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakatdengan target yang ditetapkan
6. Apakah Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakatmenentukan

kegiatan yang tidak sesuai dengan target yang ditentukan
7. Apakah Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakatdan pelaksana

Upaya Kesehatan Masyarakatmembuat rumusan masalah

Upaya Kesehatan Masyarakatmenentukan penyebab masalah

Upaya Kesehatan Masyarakatmembuat pemecahan masalah

Upaya Kesehatan Masyarakatmenentukan rencana tindak lanjut

Upaya Kesehatan Masyarakatmendokumentasikan pelaksanaan evaluasi
kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
12. Apakah Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakatmelaporkan kepada

Kepala Puskesmas
13. Apakah Kepala Puskesmas memberikan masukan dan arahan kepada

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
14. Apakah Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakatmencatat arahan

Kepala Puskesmas dalam catatan kegiatan individu
Jumlah

………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
MONITORING KESESUAIAN PROSES

PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATUPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1. Kepala Puskesmas dan penanggunjawab Upaya Kesehatan
MasyarakatUPAYA KESEHATAN MASYARAKATmerencanakan
melaksanakan pemantauan kesesuaian proses Upaya Kesehatan
MasyarakatUPAYA KESEHATAN MASYARAKAT.
2. PenanggungJawab Upaya Kesehatan MasyarakatUPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmenyiapkan laporan hasil kegiatan Upaya Kesehatan
3. PenanggungJawab Upaya Kesehatan MasyarakatUPAYA KESEHATAN

MASYARAKATmenyampaikan laporan hasil kegiatan Upaya Kesehatan
MasyarakatUPAYA KESEHATAN MASYARAKATkepada Kepala
Puskesmas.
4. Kepala puskesmas dan penanggugjawab Upaya Kesehatan

MasyarakatUPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenganalisa laporan
hasil kegiatan Upaya Kesehatan MasyarakatUPAYA KESEHATAN
MASYARAKATdibandingkan dengan kerangka acuan dan rencana yang
sudah disusun.

hasil kegiatan dibandingkan dengan sasaran Upaya Kesehatan

MasyarakatUPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenganalisa
laporan hasil kegiatan dibandingkan dengan Target yang ditetapkan
Kepala Puskesmas.
hasil kegiatan Upaya Kesehatan MasyarakatUPAYA KESEHATAN
MASYARAKATdibandingkan dengan kerangka acuan dan rencana yang
sudah disusun.

hasil kegiatan dibandingkan dengan sasaran Upaya Kesehatan

MasyarakatUPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenganalisa
laporan hasil kegiatan dibandingkan dengan Target yang ditetapkan
Kepala Puskesmas
7. penanggugjawab Upaya Kesehatan MasyarakatUPAYA KESEHATAN
MASYARAKATmembuat rencana tindak lanjut perbaikan sesuai dengan
hasil monitoring.

MASYARAKATmelakukan tindak lanjut perbaikan.

MASYARAKATmendokumentasikan semua kegiatan.
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PENGARAHAN KEPADA PELAKSANA

UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATKESEHATAN
MASYARAKAT
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan
Masyarakat membuat rencana pertemuan dengan pelaksana
2 ApakahPenanggung jawab Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan

Masyarakat menentukan jadwal waktu pertemuan kepada pelaksana Upaya
Kesehatan MasyarakatKesehatan Masyarakat

Masyarakat menginformasikan jadwal waktu pertemuan kepada pelaksana
Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan Masyarakat

Masyarakat dan pelaksana Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan
Masyarakat bertemu sesuai dengan jadwal

Masyarakat membuka pertemuan

Masyarakat memberikan penjelasan tentang tujuan pertemuan kepada
pelaksana Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan Masyarakat
7 ApakahPelaksana Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan Masyarakat

mencatat penjelasan yang diberikan

Masyarakat memberikan penjelasan kepada pelaksana tentang tahapan
pelaksana kegiatan Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan Masyarakat
9 Apakah Penanggung Jawab Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan

Masyarakat memberikan penjelasan kepada pelaksana tentang teknis
pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan Masyarakat
berdasarkan pedoman yang berlaku
10 ApakahPenanggung Jawab Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan

Masyarakat memberikan kesempatan kepada pelaksana Upaya Kesehatan
MasyarakatKesehatan Masyarakat untuk bertanya

Masyarakat mencatat pertanyaan dari pelaksana Upaya Kesehatan
MasyarakatKesehatan Masyarakat

Masyarakat menjawab pertanyaan dari pelaksana Upaya Kesehatan
13 ApakahPenanggung Jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan

MasyarakatKesehatan Masyarakat mendokumentasikan hasil pengarahan

Masyarakat menutup pertemuan
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. ………………
PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA

MASYARAKAT
TILIK No. Revisi :
DINAS KESEHATAN
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1 Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan penanggung
jawab Upaya Kesehatan Masyarakatuntuk penilaian kinerja Upaya UPAYA
2 Apakah Kepala Puskesmas menentukan jadwal pertemuan
3 Apakah Kepala TU menginformasikan kepada penanggung jawab dan

pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakattentang jadwal pertemuan
4 Apakah Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan

Masyarakatmencatat jadwal waktu pertemuan dalam buku catatan kegiatan
5 Apakah Kepala Puskesmas bertemu dengan penanggung jawab dan pelaksana

Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan Masyarakat
6 Apakah Kepala Puskesmas menyampaikan maksud dan tujuan pertemusan
7 Apakah Kepala Puskesmas menyampaikan maksud dan tujuan pertemuan
8 Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakatmenunjuk

pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakatuntuk mencatat hasil pertemuan
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakatmenyampaikan

9 hasil pencapaian kegiatan
10 Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakatjuga menyampaikan

target kegiatan yang diharapkan
11 Apakah Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Upaya Kesehatan

Masyarakatbersama-sama membahas kegiatan-kegiatan yang tidak mecapai
target
12 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Masyarakatmenyepakati rencana tindak lanjut

Masyarakatmendokumentasikan hasil pertemuan

Masyarakatmendokumentasikan hasil pertemuan
15 Apakah Kepala Puskesmas menutup pertemuan

Masyarakatmelaksanakan kegiatan sesuai dengan tugas masing-masing
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN

SASARAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATKESEHATAN
MASYARAKAT
DAFTAR No. Revisi : UPTD PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN TILIK Tgl. Terbit : 11 April 2016 BATANGHARI
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawabUpaya Kesehatan MasyarakatKesehatan
Masyarakat membuat daftar hak dan kewajiban sasaran Upaya Kesehatan

Masyarakat merencanakan waktu, tempat, dan media yang akan digunakan
untuk sosialisasi hak dan kewajiban sasaran Upaya Kesehatan

Masyarakat menyiapkan daftar hak dan kewajiban sasaran Upaya Kesehatan
MasyarakatKesehatan Masyarakat yang akan disampaikan dalam pertemuan-
pertemuan dengan sasaran Upaya Kesehatan MasyarakatKesehatan
Masyarakat, Lintas Program, dan Lintas sektor terkait di forum
minilokakarya, pertemuan koordinasi di Kecamatan, maupun forum yang lain

Masyarakat membuat surat undangan untuk sasaran Upaya Kesehatan
MasyarakatKesehatan Masyarakat, Lintas Program, dan Lintas sektor terkait
5 ApakahPelaksaan pertemuan, semua peserta pertemuan mengisi daftar hadir.

Masyarakat melaksanakan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran Upaya
Kesehatan MasyarakatKesehatan Masyarakat dengan sasaranUpaya
Kesehatan MasyarakatKesehatan Masyarakat, lintas Program, dan lintas
sektor terkait di forum minilokakarya, pertemuan koordinasi
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN
PERBAIKAN KINERJA UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKATKESEHATAN
MASYARAKAT
No Dokumen : B/VI.1/SOP/4/16/00
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
ApakahPenanggung jawab Upaya UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATKesehatan Masyarakat melakukan perbaikan kegiatan
1 kinerja Upaya UPAYA KESEHATAN MASYARAKATKesehatan
Masyarakat
2 MASYARAKATKesehatan Masyarakat melakukan pencatatan terhadap

monitoring kegiatan perbaikan kinerja
3 MASYARAKATKesehatan Masyarakat melakukan pencatatan terhadap

analisis kinerja
4 MASYARAKATKesehatan Masyarakat mencatat rencana perbaikan kinerja

Upaya UPAYA KESEHATAN MASYARAKATKesehatan Masyarakat
5 ApakahPenanggung jawab Upaya UPAYA KESEHATAN

MASYARAKATKesehatan Masyarakat mencatat pelaksanaan perbaikan
kinerja Upaya UPAYA KESEHATAN MASYARAKATKesehatan
Masyarakat
6 MASYARAKATKesehatan Masyarakat mencatat hasil evaluasi kegiatan

perbaikan kinerja
7 MASYARAKATKesehatan Masyarakat melaporkan semua kegiatan

perbaikan kinerja kepada Kepala Puskesmas

MASYARAKATKesehatan Masyarakat mendokumentasi kan semua
8 kegiatan perbaikan kinerja Upaya UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATKesehatan Masyarakat

MASYARAKATKesehatan Masyarakat menyimpan dokumen kegiatan
9
perbaikan kinerja Upaya UPAYA KESEHATAN
MASYARAKATKesehatan Masyarakat
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………
No. Revisi :
TILIK Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :

BERLAKU
Jumlah
………………………….
Observer Tindakan
NIP. …………………

Daftar Tilik Akreditasi UKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Akreditasi UKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV

DAFTAR TILIK UPAYA

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

4 Apakah Petugas Melakukan analisa tentang hasil identifikasi kebutuhan

5 Apakah Petugas Memberitahukan kepada masyarakat bahwa petugas akan

6 Apakah Petugas Menuangkan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tgl. Terbit : 11 April 2016

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

1. Kepala Puskesmas melalui TU menyusun kerangka acuan,Jadwal,dan daftar

3. Pertemuan koordinasi dan komunikasi lintas program dipimpin oleh Kepala

4. Kepala TU melakukan notulensi setiap aktifitas pada pertemuan koordinasi

5. Notulen hasil pertemuan koordinasi dan komunikasi diumpan balikkan

6. Setiap kesepakatan hasil koordinasi dan komunikasi lintas program segera

Koordinasi dan Komunikasi Lintas Sektor

7. Kepala Puskesmas melalui Kepala TU menyusun kerangka acuan,jadwal,dan

8. Kepala TU menyebar undangan kepada institusi eksternal (Lintas Sektor)

10. Kepala TU melakukan notulensi setiap aktifitas pada pertemuan koordinasi

11. Notulen hasil pertemuan koordinasi dan komunikasi diumpan balikkan

PERUBAHAN JADWAL ,PERUBAHAN

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

1. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmembuat

2. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyiapkan

3. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan

4. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan

5. Penanggungjawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan

6. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATpenyampaian

7. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

8. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan kepada sasaran

9. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan meminta tandatangan

11. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan meyampaikan surat

12. Penanggungjawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATatau pelaksana

13. Seseorang yang ditunjuk mendokumentasikan hasil kegiatan penyampaian

14. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenyampaikan

15. Kepala puskesmas memberikan umpan balik hasil kegiatan UPAYA

PENYAMPAIAN INFORMASI UPAYA

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

2. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan

3. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan

4. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

5. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenunjuk

6. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan kepada sasaran

7. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan meminta tanda

8. Seseorang yang ditunjuk untu k membuat surat pemberitahuan

10. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATatau pelaksana

11. Seseorang yang ditunjuk mendokumentasikan hasil kegiatan penyampaian

12. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATpenyampaian

13. Kepala puskesmas memberikan umpan balik hasil kegiatan

DAFTAR No. Revisi :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

2. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan

3. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenentukan

4. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN

5. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATmenunjuk

6. Seseorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan kepada sasaran

8. Seseorang yang ditunjuk untu k membuat surat pemberitahuan

9. Sesesorang yang ditunjuk membuat surat pemberitahuan menyampaikan

10. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATatau pelaksana

11. Seseorang yang ditunjuk mendokumentasikan hasil kegiatan penyampaian

12. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATpenyampaian

13. Penanggung jawab UPAYA KESEHATAN MASYARAKATpenyampaian

14. Kepala puskesmas memberikan umpan balik hasil kegiatan

EVALUASI TERHADAP KEJELASAN

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK