RENCANA KEGIATAN PHBS

N
TANGGAL RENCANA KEGIATAN VOLUME
O
 HASIL KEGIATAN PHBS
NO TANGGAL KEGIATAN HASIL KEGIATAN HAMBATAN PENYELESAIAN EVALUASI
 BUKU TAMU PHBS
TANDA
NO TANGGAL NAMA JABATAN KETERANGAN
TANGA
 ABSEN KADER PHBS

JUMLAH
NAMA
NO KETERANGAN
KADER
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1.

2.

3.

4.

5.
 BUKU TAMU PHBS

HARI PESAN
NO NAMA ALAMAT JABATAN TUJUAN TANDA TANGAN
TANGGAL KESAN
1
1
2 2
3
3
4 4
5
5
6 6
7
7
8 8
9
9
10 10
11
11
12 12
13
13
14 14
15
15
16 16

INVENTARISASI ALAT POSYANDU USILA

DESA BANARJOYO
TAHUN 202
 KEADAAN

MERK/ TAHUN JUMLAH

N NO SERI NO. KODE HARGA BELI / KURANG RUSAK
NAMA BARANG UKURAN BAHAN BEMBUATAN / BARANG / BAIK KET
O PABRIK BARANG PEROLEHAN BAIK BERAT
MODEL PEMBELIAN REGISTRASI
(B)
( KB ) ( RB )

10

FORMULIR PENILAIAN PHBS DIRUMAH TANGGA OLEH KADER

DESA : Banarjoyo Kecamatan : Batanghari

RT/RW/Dusun : Tgl Kunjungan :
 NamaKepalaKeluarga Jumlah

Indikator
No IndikatorYgDinilai

Rumah

Nilai
Ada

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
2 Bay idiberi ASI Ekslusif
3 Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4 Menggunakan air bersih
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6 Menggunakan jamban
7 Memberantas jentik nyamuk
8 Makan buah dan sayur setiap hari
9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari
10 Tidak merokok didalam rumah

NILAI
Catatan :

 Berinilai 1 untukjawabanYa Mengetahui, Banarjoyo, - - 2023

 Berinilai 0 untukjawabanTidak KepalaDesa Banarjoyo Kader PHBS
 Beritanda – untukindicator yang tidakdinilai
 RTS adalahkeluargadengannilai 10 atau
 Nilai 7 untuk RT yang memiliki indicatortidakdinilai HERIYADI …………………………………………………………

STRUKTUR ORGANISASI POKJA PHBS

DESA BANARJOYO
 PENANGGUNG JAWAB

KETUA PELAKSANA

SEKRETARIS
SEKRETARIS BENDAHARA

ANGGOTA
 DAFTAR KUNJUNGAN RUMAH
DESA BANARJOYO
TAHUN 202

N TANDA
NAMA ALAMAT
O TANGAN
1
1
2 2
3
3
4 4
5
5
6 6
7
7
8 8
9
9
10 10
11
11
12 12
13
13
14 14
15
15
16 16
17
17
18 18
19
19
20 20

Banarjoyo,...............................202
Kader PHBS

(...............................................)