PEMERINTAH KOTA BANDUNG .

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : 022049 Tanggal : 14/01/2022

Nama Pasien : RIYAN PERMANA No. Reg Lab : 01.01.23 CATIN
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 30/09/1996 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : CIROYOM 05/01 Pengirim : ERFIN HARI ISNI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 089653446074 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,1 13,0 – 16,0 g/dL
Leukosit 5.5 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Laki - Laki )
Hematokrit 47 37 - 54 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 279 150 - 450 10^3/uL
MCV 85 80 - 100 fL Metode : Impedance
MCH 29 27 – 34 pg
MCHC 35 32 - 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 107 < 200 mg/dL Stick
Kolesterol Total 154 < 200 mg/dL Stick
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 08.30
Jam Sampling Pasien : 08.35
Jam Selesai Hasil : 11.00 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : 027762 Tanggal : 18/01/2023

Nama Pasien : AHMAD MUBAROK No. Reg Lab : CATIN 02.01.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 23/12/1998 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : KEBON JERUK 01/09 Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 082115174367 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,1 13,0 – 16,0 g/dL
Leukosit 4.8 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Laki - Laki )
Hematokrit 41 37 - 54 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 194 150 - 450 10^3/uL
MCV 87 80 - 100 fL Metode : Impedance
MCH 30 27 – 34 pg
MCHC 35 32 - 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 100 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 178 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 09.05
Jam Sampling Pasien : 09.10
Jam Selesai Hasil : 10.30 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : 028870 Tanggal : 18/01/2023

Nama Pasien : YULIANTI No. Reg Lab : CATIN 03.01.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 03/03/1999 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : KEBON JERUK 04/09 Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 08581090292 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,2 12,0 – 15,0 g/dL
Leukosit 6.9 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Perempuan )
Hematokrit 35 36 - 45 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 239 150 - 450 10^3/uL
MCV 85 80 - 100 fL Metode : Impedance
MCH 30 27 – 34 pg
MCHC 35 32 - 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 78 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 243 * < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 09.30
Jam Sampling Pasien : 09.35
Jam Selesai Hasil : 11.00 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Tanggal : 19/01/2023

Nama Pasien : FITRI ANDRIYANI No. Reg Lab : CATIN 04.01.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 29/01/1998 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : CIROYOM 05/04 Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 088224504521 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,8 12,0 – 15,0 g/dL
Leukosit 4.3 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Perempuan )
Hematokrit 42 36 - 45 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 337 150 - 450 10^3/uL
MCV 87 80 - 100 fL Metode : Impedance
MCH 30 27 – 34 pg
MCHC 35 32 - 36 g/dL
Golongan Darah + Rh A / Rh ( + )
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 102 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 180 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 08.40
Jam Sampling Pasien : 08.45
Jam Selesai Hasil : 10.15 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Tanggal : 26/01/2023

Nama Pasien : UTAMI SUCITA A , NN No. Reg Lab : CATIN 05.01.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 04/05/1996 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : CIROYOM 04/10 Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 082214455049 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,3 12,0 – 15,0 g/dL
Leukosit 8.6 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Perempuan )
Hematokrit 39 36 - 45 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 394 150 - 450 10^3/uL
MCV 88 80 - 100 fL Metode : Impedance
MCH 30 27 – 34 pg
MCHC 34 32 - 36 g/dL
Golongan Darah + Rh O / Rh ( + )
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 97 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 186 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 09.10
Jam Sampling Pasien : 09.15
Jam Selesai Hasil : 10.50 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : 011591 Tanggal : 28/01/2023

Nama Pasien : GERALDI MORITZ BALZ No. Reg Lab : CATIN 06.01.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 23/01/1991 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : BATUNUNGGAL Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 085795115298 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,3 12,0 – 15,0 g/dL
Leukosit 7.2 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Laki-laki )
Hematokrit 44 36 - 45 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 341 150 - 450 10^3/uL
MCV 89 80 - 100 fL Metode : Impedance
MCH 31 27 – 34 pg
MCHC 35 32 - 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 109 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 221 * < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 10.30
Jam Sampling Pasien : 10.35
Jam Selesai Hasil : 12.00 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : 011592 Tanggal : 28/01/2023

Nama Pasien : AMALIA AINUN YUSUF BR No. Reg Lab : CATIN 07.01.23
Di isi oleh lab
TAMBUNAN
Tgl. Lahir / Usia : 28/08/1998 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : BATUNUNGGAL Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 082198361331 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,8 12,0 – 15,0 g/dL
Leukosit 4.7 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Perempuan )
Hematokrit 41 36 - 45 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 306 150 - 450 10^3/uL
MCV 92 80 - 100 ` Metode : Impedance
MCH 31 27 – 34 pg
MCHC 34 32 - 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 101 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 190 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 10.30
Jam Sampling Pasien : 10.35
Jam Selesai Hasil : 12.00 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Tanggal : 30/01/2023

Nama Pasien : SISKA SILAWATI , NN No. Reg Lab : CATIN 08.01.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 16/01/1999 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : CIROYOM 07/05 Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 081223244597 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,3 12,0 – 15,0 g/dL
Leukosit 8.7 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Perempuan )
Hematokrit 36 36 - 45 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 452 150 - 450 10^3/uL
MCV 84 80 - 100 ` Metode : Impedance
MCH 29 27 – 34 pg
MCHC 34 32 - 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 89 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 178 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 09.00
Jam Sampling Pasien : 09.05
Jam Selesai Hasil : 10.40 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Tanggal : 30/01/2023

Nama Pasien : YOSEP MULYANA No. Reg Lab : CATIN 09.01.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 13/07/1997 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : CIUMBULEUIT 07/05 Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 087726595515 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,7 13,0 – 16,0 g/dL
Leukosit 4.4 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Laki - laki )
Hematokrit 45 39 - 48 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 232 150 - 450 10^3/uL
MCV 88 80 - 100 ` Metode : Impedance
MCH 31 27 – 34 pg
MCHC 35 32 - 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 101 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 183 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 11.30
Jam Sampling Pasien : 11.35
Jam Selesai Hasil : 13.00 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Tanggal : 30/01/2023

Nama Pasien : THALIA NATASHA No. Reg Lab : CATIN 10.01.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 08/09/1999 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : MALEBER 11/02 Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 089521403518 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,3 12,0 – 15,0 g/dL
Leukosit 7.0 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Perempuan )
Hematokrit 42 36 - 45 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 330 150 - 450 10^3/uL
MCV 82 80 - 100 ` Metode : Impedance
MCH 28 27 – 34 pg
MCHC 34 32 - 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 99 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 178 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 11.30
Jam Sampling Pasien : 11.35
Jam Selesai Hasil : 13.00 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Tanggal : 31/01/2023

Nama Pasien : SYARA AULIA AZZAHRA K No. Reg Lab : CATIN 11.01.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 25/09/2001 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : JL. JATI NO. 269/16B Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
PALEDANG, LENGKONG
No. Telp / HP : 081220995540 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,1 12,0 – 15,0 g/dL
Leukosit 5.3 4.0 – 10.0 10^3/uL ( Perempuan )
Hematokrit 37 36 - 45 % Sampel : Darah Vena
Trombosit 361 150 - 450 10^3/uL
MCV 86 80 - 100 ` Metode : Impedance
MCH 30 27 – 34 pg
MCHC 35 32 - 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 114 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 186 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
HBsAg RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 08.10
Jam Sampling Pasien : 08.15
Jam Selesai Hasil : 12.00 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Tanggal : 29/08/2023

Nama Pasien : DANI HAMDANI No. Reg Lab : CATIN
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 03/03/1984 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : CIROYOM 04/04 Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : 088218741491 Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,5 L : 13,0 – 16,5 g/dL POCT
Hematokrit 46 39 – 49 %
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 89 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 184 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 08.45
Jam Sampling Pasien : 08.50
Jam Selesai Hasil : 11.00 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Tanggal : 31/08/2023

Nama Pasien : MUHAMMAD NASRULLAH No. Reg Lab : 12.08.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 03/05/1995 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : CIROYOM 04/10 Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : - Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,5 L : 13,0 – 16,5 g/dL POCT
Hematokrit 46 39 – 49 %
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 99 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 178 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 10.05
Jam Sampling Pasien : 10.10
Jam Selesai Hasil : 11.00 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABATAN
LABORATORIUM
Jl. Babatan No. 4, Andir - Kota Bandung

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Tanggal : 31/08/2023

Nama Pasien : NURSELA MUSTIKA No. Reg Lab : 13.08.23
Di isi oleh lab
Tgl. Lahir / Usia : 11/08/2005 No. BPJS : TUNAI
Faskes Babatan
Alamat : CIROYOM 09/08 Pengirim : IMAS SUMARTINI , A.Md.Keb
No. Telp / HP : - Ruangan : KONSELING CATIN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,5 * P : 12,0 – 15,0 g/dL POCT
Hematokrit 28 * 36 – 45 %
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 92 < 200 mg/dL POCT
Kolesterol Total 173 < 200 mg/dL CHOD PAP
IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID
SIFILIS RAPID NONREAKTIF NONREAKTIF RAPID

LEMBAR OTORISASI PETUGAS LAB PEMERIKSA

Jam Datang Pasien : 10.15
Jam Sampling Pasien : 10.20
Jam Selesai Hasil : 11.10 (Fyfyt Hamzah, A.Md.Ak)
KET : Tanda ( * ) Menunjukkan hasil pemeriksaan berada di luar rentang nilai rujukan

Hal 1 /1