Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS DUNIA USAHA/INDUSTRI DAN

IDENTITAS SISWA PESERTA PKL

A. IDENTITAS DUNIA USAHA/INDUSTRI


1. Nama Dunia Usaha/ Industri : Radio Semeru Fm
2. Bidang Usaha :
3. Alamat : Jl. Sultan Agung no 23 Lumajang
4. Nomor Telepon / Faximile : +62 878-5988-0625
5. Nama Pimpinan / Direktur : Imron Rosydie S.E
6. Nama Pembimbing DU/DI : Ririn Handayani Jingga

B. IDENTITAS SISWA PESERTA


1. Nama Siswa (Lengkap) : Moch Ekika Bhaskara
2. Nomor Induk : 0049436284
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lumajang 10-09-2004
5. Agama : Islam
6. Alamat Siswa : Senduro Rw 21 Rt 02 Dusun 02 Lumajang
7. No. HP Siswa : +62 8563499268
8. Nama Orang Tua / Wali : ......................................................................
a. Ayah : Suyatno
b. Ibu : Siti Suharti
9. Alamat Orang Tuas / Wali : Senduro Rw 21 Rt 02 Dusun 02 Lumajang
10. No.HP Orang Tua / Wali : +62 85854766232

Ririn Handayani Jingga

Pembimbing DU/DI

( )

Anda mungkin juga menyukai