PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS S. PARMAN
Jalan Antasan Kecil RT. 13 N0. 22 Kelurahan Pasar Lama
Kecamatan Banjarmasin Tengah Banjarmasin Telp 0511-3363467
Email : puskesmas.sparman@gmail.com
Website : http://sparmanpuskesmas.blogspot.com

KEPUTUSAN
KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD PUSKESMAS S.PARMAN
NOMOR :

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
DENGAN MEMOHON RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD PUSKESMAS S.PARMAN

Menimbang : 1. Bahwa berkas rekam medis yang dimusnahkan adalah

berkas rekam medis yang dinyatakan tidak ada nilai
gunanya;
2. bahwa untuk mengurangi beban penyimpanan berkas
rekam medis maka di adakan penyusutan dan
pemusnahan berkas rekam medis;
3. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a, maka
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
2. Peraturan Pemerintah no 87 tahun 1999 tentang tata
cara penyerahan dan pemusnahan dokumen.
3. Surat Edaran Dirjen YanMed No.Hk.00.06.1.5.001160
tanggal 21 Maret 1995 Tentang petunjuk teknis
pengadaan formulir rekam medis dasar dan
pemusnahan arsip Rekam medis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD PUSKESMAS S.PARMAN

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PEMUSNAHAN REKAM
MEDIS.

KESATU : Membentuk Tim Pemusnahan berkas rekam medis di BLUD

Puskesmas S.Parman;
Susunan Tim Pemusnahan BLUD Puskesmas S.Parman
tertera pada lampiran 1 Surat Keputusan ini;
KEDUA : Menugaskan kepada Tim Pemusnahan untuk melaksanakan
pemusnahan berkas rekam medis sebagaimana mestinya;
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Banjarmasin
pada tanggal : 3 Januari 2023

PEMIMPIN BLUD PUSKESMAS S.PARMAN

dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah

Penata Tingkat I
NIP. 19821117 201101 2 005
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD
PUSKESMAS S.PARMAN NOMOR : ………..
TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

A. STRUKTUR ORGANISASI

KEPALA BLUD PUSKESMAS S.PARMAN

dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah

KETUA TIM PEMUSNAHAN

BERKAS REKAM MEDIS
dr. Aulia Rahmah

SEKERTARIS TIM PEMUSNAHAN

BERKAS REKAM MEDIS
Sri Herlina

PELAKSANA PEMUSNAHAN
BERKAS REKAM MEDIS
Teguh Noor Rahmatillah, A.Md.Kes
Ari Ardianto

TIM PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

B. Uraian Tugas

1. Kepala BLUD Puskesmas S.Parman

a. Membentuk tim pemusnahan berkas rekam medis;

b. Menyediakan sarana dan prasarana untuk kegiatan

pemusnahan berkas rekam medis;

c. Melakukan koordinasi terhadap ketua tim pemusnahan terkait

tanggal, tempat dan tata cara pemusnahan berkas rekam

medis;
 d. Mensahkan berita acara pemusnahan yang telah dibuat oleh

ketua tim pemusnahan.

2. Ketua Tim Pemusnahan

a. Menerima berkas rekam medis yang akan di musnahkan dari

tim retensi berkas rekam medis;

b. Menyerahkan berkas rekam medis yang akan di musnahkan

kepada tim pelaksana pemusnahan;

c. Melakukan koordinasi terhadap pelaksana pemusnahan terkait

tanggal, tempat dan tata cara peusnahan beraks rekam medis

yang telah di sepakati dengan kepala puskesmas S.Parman;

d. Memfasilitasi pihak tim pelaksana pemusnahan terkait

perlekapan untuk kegiatan pemusnahan rekam medis;

e. Melakukan pemantauan dalam kegiatan pemusnahan berkas

rekam medis;

f. Membuat berita acara pemusnahan setelah di lakukan

pemusnahan berkas rekam medis.

3. Sekertaris Tim Pemusnahan

a. Membantu ketua dalam koordinasi dengan tim pelaksana

pemusnahan;

b. Membantu ketua dalam memfasilitasi tim pelaksana

pemusnahan;

c. Mendampingi ketua dalam proses pemusnahan berkas rekam

medis;

d. Membantu ketua dalam membuat berita acara pemusnahan.

4. Pelaksana Tim Pemusnahan

a. Menerima dari ketua tim pemusnahan berkas rekam medis

yang akan di musnahkan;

b. Menerima fasilitas yang telah diberikan untuk keperluan

pemusnahan berkas rekam medis;

c. Menyiapkan fasilitas dan lokasi tempat berkas rekam medis

akan dimusnahkan

d. Melakukan pemusnahan berkas rekam medis dengan cara

dibakar secara perlahan yang kemudian abunya akan di

kubur.