FORMAT VERIFIKASI ALERT

VERIFIKASI ALERT PENYAKIT…. PADA MINGGU KE…. DI…. TANGGAL…..

Status : Kasus Baru

ID : ………

Subjek : Suspek difteri di desa… kecamatan… wilayah kerja puskesmas…

kabupaten/kota.. provinsi..

Sumber Informasi : Pertugas Surveilans Puskesmas

Hasil Verifikasi : Pertugas Surveilans Puskesmas

Deskripsi Kejadian :

 Benar telah terjadi suspek difteri dan laporan diterima pada tanggal…
 Jumlah kasus….
 Ada kematian 1 orang
 Nama pasien inisial/umur/jenis kelamin/
 Alamat lengkap
 Gejalanya nyeri, batuk, dll

Kronologi :

 Tgl… mulai menunjukan gejala

 Tgl.. kasus dibawa ke puskesmas
 Tgl.. kasus dibawa ke RS
 Tgl.. dilakukan pengambilan sampel
 Status imunisasi…
 Antibiotic yang sudah diberikan
 Tgl … diberikan ADS
 Riwayat bepergian

Tindakan yang sudah dilakukan : pengobatan, pemberian ADS, pengambilan specimen, pengiriman
specimen, penyelidikan epidemiologi.