PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS PEMDA KAB. SERANG
TAHUN 2021

UNTUK
PEMBANGUNAN MAJLIS TA’LIM
AL-HIDAYAH
KP. PARAKAN RT. 003/001 DESA PARAKAN
KEC. JAWILAN KABUPATEN SERANG
PROVINSI BANTEN
HP. 085693905801
 MAJELIS TA’LIM AL-HIDAYAH
Kp. Parakan RT. 003/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42177

Nomor : 01/MJS-AI/III/2021
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah

Kepada Yth.
Ibu Bupati Kabupaten Serang
Di
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Ibu semoga dalam menjalankan
aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang
religius kami segenap Pengurus Majlis Ta’lim AL-HIDAYAH bermaksud memohon
uluran tangan Ibu untuk dapat membantu Pembangunan Majlis Ta’lim AL-HIDAYAH
Kp. Parakan RT. 003/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang
sebesar Rp. 62.575.000,- (Enam Puluh Dua Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu
Rupiah). Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Ibu kiranya
berkenan membantu anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, 08 Maret 2021

Pimpinan Majlis Ta’lim Sekretaris

UST. MADSANA FIKRI ZAELANI

Mengetahui :
Camat Kecamatan Jawilan Kepala KUA Kec. Jawilan Kepala Desa Parakan

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si H. SUNARTO, S.Ag NANA SUTISNA

NIP. 197301091992031003 NIP. 197301022005011004
 MAJELIS TA’LIM AL-HIDAYAH
Kp. Parakan RT. 003/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42177

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita
senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan
beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang
membawa cahaya Islam.
Majlis Ta’lim adalah Rumah Allah SWT dan Majlis Ta’lim merupakan tempat
Ibadah dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban
melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan Majlis
Ta’lim juga merupakan media dakwah dan syiar Islam. Karena melalui Majlis Ta’lim
pulalah umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan
efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh sikap hidup yang
berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan
sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang
utama adalah hubungan manusia dengan Allah SWT. Majlis Ta’lim juga menjadi
tempat seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT.
II. Maksud dan Tujuan
Manfaat dan tujuan renovasi Majlis Ta’lim adalah :
1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan Majlis Ta’lim guna memberikan rasa
aman dan nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah
penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam
melaksanakan ibadah di Majlis Ta’lim dan berjama’ah
III. Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya yang diperuntunkan untuk membangunan
Majlis Ta’lim AL-HIDAYAH sebesar Rp. 62.575.000,- (Enam Puluh Dua Juta Lima
Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.
IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan
bantuan dari Pemda Kab. Serang, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu
dan untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak
dan juknis yang ditentukan.
 MAJELIS TA’LIM AL-HIDAYAH
Kp. Parakan RT. 003/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42177

PROFIL MAJLIS TA’LIM

NAMA MAJLIS TA’LIM : AL-HIDAYAH

NOMOR STATISTIK MAJLIS TA’LIM : 431236040429
NOMOR IJIN OPERASIONAL : 1096/Kk.28.04.06/BA.01.1/03/2021
TANGGAL : 02 Maret 2021
PENERBIT SK : Kementerian Agama Kabupaten Serang
PIMPINAN : UST. MADSANA
SEKRETARIS : FIKRI ZAELANI
BENDAHARA : ADE RIAN
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : JAWILAN
DESA/KELURAHAN : PARAKAN
JALAN : JL. RAYA CIKANDE-RANGKASBITUNG KM. 6
KODE POS : 42177
TELEPON : 085693905801
DAERAH : PEDESAAN
STATUS MAJLIS TA’LIM : MILIK MASYARAKAT
TAHUN BERDIRI : 2004
LUAS TANAH : 910 M2
STATUS TANAH : HAK MILIK
LUAS BANGUNAN : 7 x 10 M2
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 08 Maret 2021

Pimpinan Majlis Ta’lim Sekretaris

UST. MADSANA FIKRI ZAELANI

 MAJELIS TA’LIM AL-HIDAYAH
Kp. Parakan RT. 003/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42177

SUSUNAN PENGURUS
MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
TAHUN 2019 - 2024

1. Pimpinan : UST. MADSANA

2. Sekretaris : NANANG SURYANA
3. Bendahara : ADE RIAN
4. Seksi-Seksi
a. Seksi Usaha : SUDARMA
b. Seksi Humas : AHYANI
c. Seksi Pembangunan : SAMIR
d. Seksi Pembantu Umum : SUPRIADI dan LUKMANUL HAKIM

Serang, 08 Maret 2021

Pimpinan Majlis Ta’lim Sekretaris

UST. MADSANA FIKRI ZAELANI

 MAJELIS TA’LIM AL-HIDAYAH
Kp. Parakan RT. 003/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42177

RENCANA ANGGARAN BIAYA

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 1 Truk 1,400,000 2,800,000
2 Batu Split 1 Truk 1,400,000 1,400,000
4 Semen 50 Sak 60,000 3,000,000
5 Bata Hebel 10 Pallet 850,000 8,500,000
6 Lem Perekat 10 Sak 90,000 900,000
7 Besi 12 20 Btg 80,000 1,600,000
8 Besi 10 20 Btg 56,000 1,120,000
9 Besi 8 20 Btg 36,000 720,000
10 Cincin Besi 6 Iket 100,000 600,000
11 Kawat Tali 10 Kg 20,000 200,000
12 Paku Campur 40 Kg 15,000 600,000
13 Keramik 50 Mtr 140,000 7,700,000
14 GRC 20 Lmbr 60,000 1,200,000
15 Kayu Plapon 10 Iket 70,000 700,000
16 Papan Cor 10 Iket 90,000 900,000
17 Cat Tembok 3 Fill 550,000 1,650,000
18 Cat Kayu 5 Kaleng 150,000 750,000
19 Tener 3 Kaleng 45,000 135,000
20 Baja Ringan 1 Set 20,000,000 20,000,000
23 Upah Tukang 1 Orang x 30 Hari 150,000 4,500,000
24 Upah Kenek 1 Orang x 30 Hari 120,000 3,600,000
JUMLAH 62,575,000
Terbilang : Enam Puluh Dua Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Serang, 08 Maret 2021

Pimpinan Majlis Ta’lim Bendahara

UST. MADSANA ADE RIAN

MAJELIS TA’LIM AL-HIDAYAH
Kp. Parakan RT. 003/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42177

POTO BANGUNAN MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH

MAJELIS TA’LIM AL-HIDAYAH
Kp. Parakan RT. 003/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42177

POTO KEGIATAN PENGAJIAN MAJLIS TA’LIM

 MAJELIS TA’LIM AL-HIDAYAH
Kp. Parakan RT. 003/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42177

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin

Serang, 08 Maret 2021

Pimpinan Majlis Ta’lim Sekretaris

UST. MADSANA FIKRI ZAELANI

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA PARAKAN
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung KM. 6 Kode Pos 42177

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. 2007 /SKD/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH

Pimpinan : UST. MADSANA
Alamat : Kp. Parakan RT. 003/001 Desa Parakan
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang

Benar bahwa Majlis Ta’lim tersebut diatas berada / berdomisili dilingkungan Desa
Parakan Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang, menurut sepengetahuan dan data
kami majlis ta’lim tersebut saat ini masih aktif.

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Parakan, 13 Maret 2021

Kepala Desa Parakan

NANA SUTISNA
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN JAWILAN
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung Km. 7,5 Majasari Jawilan, 42177

Nomor : / / /2021 Jawilan, 15 Maret 2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bupati Kabupaten Serang
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Pimpinan Majlis Ta’lim AL-HIDAYAH Nomor :

001/MJS.AI/III/2021 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda Kab.
Serang selaku Pemerintahan Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten,
bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar Majlis Ta’lim tersebut sangat
membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Jawilan
mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Majlis Ta’lim tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Majlis Ta’lim AL-HIDAYAH kepada
Bupati Kabupaten Serang untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan
bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN JAWILAN

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si

NIP. 197301091992031003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA PARAKAN
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung KM. 6 Kode Pos 42177

Nomor : / /III/2021 Parakan, 13 Maret 2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bupati Kabupaten Serang
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Pimpinan Majlis Ta’lim AL-HIDAYAH Nomor :

001/MJS.AI/III/2021 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda Kab.
Serang selaku Pemerintahan Desa Parakan Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang
Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar Majlis Ta’lim
tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Parakan
Kecamatan Jawilan mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Majlis
Ta’lim tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Majlis Ta’lim AL-HIDAYAH kepada
Bupati Kabupaten Serang untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan
bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parakan, 13 Maret 2021

KEPALA DESA PARAKAN

NANA SUTISNA
 MAJELIS TA’LIM AL-HIDAYAH
Kp. Parakan Rt. 002/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42177

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. MADSANA
Nomor KTP : 3604261702750001
Alamat : Kp. Parakan Rt. 003/001 Desa Parakan
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang
Jabatan : Pimpinan Majlis Ta’lim
Bertindak untuk dan atas nama : Majlis Ta’lim AL-HIDAYAH

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Kab. Serang, dengan
ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 10 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Ma t e r a i

UST. MADSANA
 MAJELIS TA’LIM AL-HIDAYAH
Kp. Parakan Rt. 002/001 Desa Parakan Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42177

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. MADSANA

Jabatan : Pimpinan Majlis Ta’lim

No. KTP : 3604261702750001

Alamat : Kp. Parakan Rt. 003/001 Desa Parakan

Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi

kami belum pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Kabupaten
Serang tahun sebelumnya, apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang
mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas penerimaan dan penggunaan bantuan
hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan
siapapun.

Serang, 10 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Ma t e r a i

UST. MADSANA