LAPORAN KEMATIAN BAYI

BULAN : SEPTEMBER 2023 Puskesmas: Rowotengah

Lahir Masa Kematian Penyebab Meninggal

NO Nama Alamat Penolong Ket
Kel. Trauma
Hidup Mati 0 - 7 Hr 8-28 Hr 29Hr-11Bln BBLR Asfiksia Infeksi Bawaan Lhr TN Lain-lain Tanggal Tempat

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Rowotengah BIDAN WILAYAH

dr.IGNATIUS YULI SUGIARTO Wiwik Daniatul Maula

NIP. 19760707 201212 1 003 NRPTT : 19851208 201705 2 001
 LAPORAN KEMATIAN BALITA ( UMUR 12- 59 BULAN )
BULAN : Puskesmas: Rowotengah

Penyebab Meninggal
NO Nama Nama orang tua Alamat Umur Ket
Gizi Buruk ISPA GE Kecelakaan Kel.Bawaan DBD Lain-lain Tanggal Tempat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rowotengah BIDAN WILAYAH

dr. A Bawin Budiharto ………………………………

NIP : -
 DATA KEMATIAN MATERNAL TAHUN 2012

Bulan :

NAMA SEBAB MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL

NO. DESA UMUR IBU GRAFD TGL MENINGGAL
IBU SUAMI HPP EKLS INF KEL.JANTUNG LAIN-LAIN RS(NAMA RS) KM BPS RMH PERJ. KET

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rowotengah BIDAN WILAYAH

dr. A Bawin Budiharto ………………………….

NIP: -
 DATA KELAHIRAN HIDUP DAN KEMATIAN PUSKESMAS ROWOTENGAH
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2023
JML LHR HDP JML LAHIR MATI JUMLAH KEMATIAN BAYI
NO DUSUN JML KEMATIAN JUMLAH KEMATIAN
BALITA IBU
L P L P 0-7 HR 8-28 HR 29 HR-11 BLN

1 Krajan 4 3 0 0 0 0 0 0 0

2 Congapan 2 2 0 0 0 0 0 0 0

3 Karanganom 1 3 0 0 0 0 0 0 0

4 Manggungan 2 1 0 0 0 0 0 0 0

9 9 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI ROWOTENGAH,
KEPALA PUSKESMAS ROWOTENGAH BIDAN KARANGBAYAT

dr.IGNATIUS YULI SUGIARTO WIWIK DANIATUL MAULA

NIP. 19760707 201212 1 003 NIP : 19851208 201705 2 001
 LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P4K )

KABUPATEN / KOTA : JEMBER

TRIBULAN / TAHUN : SEPTEMBER 2023

IBU HAMIL IBU HAMIL / IBU BERSALIN IBU BERSALIN

Ikut Dukungan Mendapat Ditolong Ditolong Didampingi Dengan

Pokja Desa P4K
TABULIN Ambulance Donor NAKES Dukun Suami Kontrasepsi
BAYI
Jumlah
NO NAMA DESA Sasaran Jumlah Bumil dgn ANC Desa Darah Msa nifas dengan
Desa P4K Memiliki
Bumil Desa Bumil K1 Penandaan didampingi IMD
Buku KIA
P4K Desa P4K stiker P4k Suami
Pendataan / Tabulin Ambulan Donor
Penandaan /Dasolin Desa Darah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Anggrek 97 9 0 0 0 9 9 4 4 4 1 0 0 0 3 0 1 2 1

2 Anggrek 98 3 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

3 Anggrek 99 2 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 3 0 2 0 2

4 Anggrek 100 2 0 0 0 2 2 2 2 2 0 0 0 0 1 0 1 2 1

5 Anggrek 101 6 0 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 1

6 Anggrek 102 6 0 0 0 6 6 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0

7 Anggrek 103 7 0 0 0 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0

8 Anggrek 104 4 0 0 0 4 4 2 2 2 1 0 0 0 2 0 2 2 2

9 Anggrek 105 8 0 0 0 8 8 3 3 3 2 0 0 0 1 0 1 1 1

10 Anggrek 106 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

11 Anggrek 107 7 0 0 0 7 7 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1

12 Anggrek 108 3 0 0 0 3 3 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Anggrek 109 5 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

14 Anggrek 110 14 0 0 0 14 14 1 1 1 0 0 0 0 2 0 2 1 2

15 Anggrek 111 5 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

16 Anggrek 112 2 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 1

JUMLAH 84 0 0 0 84 84 15 15 15 7 0 0 0 18 0 13 15 12

Mengetahui Jember, Tgl 30 SEPT 2023

Kepala Puskesmas Rowotengah Bidan Wilayah

dr. IGNATIUS YULI SUGIARTO Wiwik Daniatul.M

NIP : 19760707 201212 1 003 NIP : 19851208 201705 2 001
 LAPORAN PERSALINAN
PUSKESMAS : ROWOTENGAH
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2023
JUMLAH PERSALINAN NAKES
BPJS ASKES JPK UMUM
NAMA PERSALINAN DENGAN PERSALINAN DENGAN PERSALINAN DENGAN PERSALINAN DENGAN JUMLAH
NO Posy BIDAN PERSALINAN NORMAL PERSALINAN NORMAL PERSALINAN NORMAL PERSALINAN NORMAL TOTAL
TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN PERSALINA
PERSALINAN
N DUKUN
RUJUKAN DATANG RUJUKAN DATANG RUJUKAN DATANG RUJUKAN DATANG RUJUKAN DATANG RUJUKAN DATANG RUJUKAN DATANG RUJUKAN DATANG
DUKUN SENDIRI DUKUN SENDIRI DUKUN SENDIRI DUKUN SENDIRI DUKUN SENDIRI DUKUN SENDIRI DUKUN SENDIRI DUKUN SENDIRI

1 Anggrek 97 Wiwik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Anggrek 98 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Anggrek 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Anggrek 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Anggrek 101 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Anggrek 102 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Anggrek 103 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Anggrek 104 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Anggrek 105 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Anggrek 106 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Anggrek 107 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Anggrek 108 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Anggrek 109 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Anggrek 110 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Anggrek 111 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Anggrek 112 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Jember,Tanggal 30-09-2023

Kepala Puskesmas Rowotengah Bidan Wilayah
+

dr. IGNATIUS YULI SUGIARTO Wiwik Daniatul Maula

NIP : 19760707 201212 1 003 NIP : 19851208 201705 2 001
 DATA BAYI BARU LAHIR
TAHUN 2023

PKM : ROWOTENGAH
DESA : KARANGBAYAT
BULAN : SEPTEMBER 2023

JK CARA
NO NAMA ORTU/ BAYI TGL LAHIR ALAMAT BB PB TEMPAT MELAHIRKAN PERSALINAN U/JKN KET
L P
1 BY. NY.AIDA / M.PUTRA 1/09/2023 A.97 3000 50 RS JATIRORO SC BPJS
L
2 BY.NY WARDATUS.S / M.FAUZAN 13/09/2023 A.97 3000 49 PMB INSIYAH SPONTAN U
L
3 BY.NY INNI FATIHATHUR / IMAM 31/09/2023 A.97 3000 50 RSU HARYOTO SPONTAN U
L
4 BY.NY WIWIK MEILANI / MISYANTO 05/09/2023 A.99 2700 48 RS JATIRORO SC BPJS
L
5 BY.NY MUTIMMATUL / FARIS 12/09/2023 A.99 2900 48 PMB WIWIK SPONTAN U
P
6 BY.NY SOFIATUR.R / A.MUN'IM 12/09/2023 A.99 3400 50 RS JATIRORO SPONTAN BPJS
P
7 BY.NY YULIANA / ARIF 02/09/2023 A.100 2200 46 PKM SUMBERBARU SPONTAN JPK
L
RSD BALUNG
8 BY.NY ALIFATUL.B / MULYADI 25/09/2023 A.102 3000 49 SPONTAN JPK
P
9 BY.NY WARDATUS.S / M.ZAENI 07/09/2023 A.104 3400 49 PMB ANING SPONTAN U
P
10 BY.NY SITI FAUZIAH / M.RISKI 09/09/2023 A.104 3300 51 PMB ANING SPONTAN U
P
11 BY.NY ANI / SAMSUL HADI 24/09/2023 A.110 3300 49 PKM ROWOTENGAH SPONTAN U
L
12 BY.NY SUSWATI / KARDIMAN 13/09/2023 A.112 3200 50 PMB SITI LAENI SPONTAN U
L
13 BY.NY SUPRIATIN / SUPRIADI 14/09/2023 A.101 3600 51 PMB WIWIK SPONTAN U
L
14 BY.NY RINDIANI / SALMAN 27/09/2023 A.101 3200 49 RB PANASEA VACUM U
P
15 BY.NY HANIFA / HAFID 28/09/2023 A.110 3000 48 PKM ROWOTENGAH SPONTAN U
P
16 BY.NY NADIVA PRASETYO / M.RANGGA 13/09/2023 A.110 3000 49 RSD BALUNG SC U
P
17 BY.NY UMI KULSUM / SAMSURI 01/09/2023 A.105 3500 50 PMB SITI LAENI SPONTAN U
P
18 BY.NY LAELIS SYUKRIA 02/09/2023 A.107 3000 49 dr.EDIFUS VACUM U
L

JEMBER, 31 AGUSTUS 2023

BIDAN DESA
KARANGBAYAT

WIWIK DANIATUL MAULA

NIP : 19851208 201705 2 001
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL DENGAN MENGGUNAKAN BUKU KIA
NAMA PUSKESMAS : ROWOTENGAH KAB/KOTA: JEMBER
LAPORAN BULAN : AGUSTUS 2020

NO VARIABEL JUMLAH
I Data Input :
1. Jumlah Desa 1
2. Jumlah Desa dgn kelas ibu hamil 0
3. Jumlah kelas ibu hamil 0
4. Jumlah petugas KIA 0
5. Jumlah Fasilitator 0
6. Jumlah Kader yang ada 80
7. Jumlah Kader yang terlibat kelas ibu hamil 0
8. Jumlah Ibu hamil yang ada
9. Jumlah Ibu hamil peserta kelas ibu hamil
10. Jumlah Suami peserta kelas ibu hamil
11. Jumlah Suami peserta kelas ibu hamil yang terlibat
12. Kelas ibu hamil dengan sarana lengkap
13. Kelas ibu hamil dengan sarana tidak lengkap

II Data Proses:
1. Sosialisasi kelas ibu(frekuensi)
2. Frekuensi pelaksanaan kelas ibu (frekuensi tiap bulan)
3. Jumlah rata-rata kelas ibu hamil yang hadir di kelas ibu

III Data Output :

1. Cakupan Buku KIA /
2. Cakupan pemasangan stiker P4K /
3. Cakupan K4 /
4. Cakupan Pertolongan Linakes /
5. Cakupan IMD /
6. Cakupan KN Lengkap /

Rowotengah ,tanggal

Pelaksana

………………………………………………………..
 LAPORAN BBLR
Puskesmas : Rowotengah
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2023

PENYEBAB BBLR MENINGGAL

JENIS TANGGAL TEMPAT
NO NAMA BAYI / KK ALAMAT BBL/PB BUMIL KET
KELAMIN LAHIR PERSALINAN KMK PREMATUR LAIN2 TANGGALTEMPAT
KEK

1 BY.NY NATASHA P 24/8/2023 A.103 2200/46 PMB WIWIK V

Kepala Puskesmas Rowotengah Pemegang wilayah

dr.IGNATIUS YULI SUGIARTO WIWIK DANIATUL MAULA

NIP 19760707 201212 1 003 Nip : 19851208 201705 2 001