PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS HERLANG
JL. KR. MAKKARASSENG NO. 2 TANUNTUNG, KEL. TANUNTUNG, KODE POS 9257

SURAT PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Awal Ikhwan Syarif, S.Tr.Kes
NIP : 19971102 202203 1 008
Pangkat/Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal 05 September 2023
Sampai dengan hari Minggu tanggal 17 September 2023.
Saya tidak masuk kerja/terlambat masuk kerja/pulang sebelum
waktunya/tidak berada di tempat tugas/tidak melakukan rekam kehadiran *)
Karena melaksanakan Ibadah Umroh.

Bulukumba, 09 Agustus 2023

Menyetujui, Pemohon,
Kepala UPT Puskesmas Herlang

A.Alimin Nostib, S.Kep.Ns.,M.Kes Awal Ikhwan Syarif, S.Tr.Kes

Pangkat : Penata Tk. I Pangkat : Penata Muda
NIP.19770202 199702 1 001 NIP. 19971102 202203 1 008

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr.H.Rizal Ridwan Dappi,Sp.OG(K),M.Kes

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP. 19700711 200904 1 001

*) coret yang tidak perlu