SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMENT DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :
Nomor NIK KTP :
Alamat rumah :

Dengan rincian kk sebagai berikut:

STATUS
NO NAMA NIK HUBUNGAN DLM KET
KELUARGA
1
2

Menyatakan bahwa data element data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah
berubah dengan rincian:
A. Pendidikan dan Pekerjaan:
ELEMENT DATA
PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN
NO KET
DASAR DASAR
SEMULA MENJADI SEMULA MENJADI
PERUBAHAN PERUBAHAN

B. Agama dan perubahan lainnya

ELEMENT DATA
AGAMA LAINNYA
NO KET
DASAR DASAR
SEMULA MENJADI SEMULA MENJADI
PERUBAHAN PERUBAHAN

Terlampir disampaikan foto kopi berkas-berkas terkait dengan perubahan element data
tersebut: FC KTP, FC Paklaring, KK Asli, FC S. Nikah, Materai 10.000.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kota Tangerang,
Yang Membuat Pernyataan

…………………………………