TRABAJO ORIGINAL

Nomogramas de ecuaciones de referencia espiromtrica SER 2009

MNICA GUTIRREZ C.*, GONZALO VALDIVIA C.**, LUIS VILLARROEL DEL P.**, GUSTAVO CONTRERAS T.***, CLAUDIA CARTAGENA S.**** y CARMEN LISBOA B.*****

Spirometric nomograms for Chilean normal adults As a result of the availability of programmes to detect and treat respiratory disease in Chile there has been a greater use of spirometry in diagnosis. To be able to correctly interpret spirometry results there must be reference patterns which, ideally come from the same population in which they will be used. In order to facilitate the use and application of new spirometric reference equations recently calculated for the adult population, there follows a series of nomograms. These nomograms have been designed for each of the following parameters: gender, age, and size of subjects between 19 and 50 years old and also for subjects over 51 years old. These equations are taken from 5 national studies. These studies included a population which complied with universal criteria to determine reference values ( 1.174 subjects, between 19 and 94 years old), spirometries were carried out on this population following international recommendations (ATS). Key words: Spirometry, reference values, nomograms. Resumen La actual disponibilidad de programas de deteccin y tratamiento de enfermedades respiratorias en Chile ha determinado una mayor utilizacin de la espirometra en el diagnstico de dichas enfermedades. La adecuada interpretacin de los resultados de la espirometra requiere disponer de patrones de referencia idealmente originados en la misma poblacin en la cual se utilizarn. Para facilitar el uso y aplicacin de nuevas ecuaciones de referencia espiromtricas recientemente modeladas en poblacin adulta chilena, se presentan nomogramas diseados para cada uno de los parmetros en base al gnero, edad y talla para sujetos entre 19 y 50 aos y en mayores de 51 aos. Estas ecuaciones derivan de 5 estudios nacionales que incluyeron poblacin que cumpli criterios universales para determinar valores de referencia, (1.174 sujetos, 19 a 94 aos), que efectuaron espirometras siguiendo recomendaciones internacionales (ATS). Palabras clave: Espirometra, valores de referencia, nomogramas. Introduccin Durante los ltimos aos se ha asistido a una progresiva masificacin en el uso clnico de la espirometra a nivel nacional, actualmente disponible en todos los establecimientos del sistema pblico de salud. Para su correcta utilizacin es indispensable disponer de adecuados valores de referencia, obtenidos de poblacin chilena en
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base a procedimientos estandarizados1. Con esta finalidad, la Comisin de Funcin Pulmonar de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias propuso a su Directorio obtener ecuaciones de referencia espiromtricas representativas de la poblacin general sana chilena, propsito recientemente logrado. Con el objetivo de favorecer la aplicacin expedita de estas ecuaciones, al igual que en el estudio platino2, se decidi disear no-

Hospital Naval Via del Mar. Departamento de Salud Pblica. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Asociacin Chilena de Seguridad. Hospital Van Buren, Valparaso. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

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mogramas que faciliten su uso en la prctica clnica, los que se presentan en esta comunicacin. Material y Mtodo En base a las ecuaciones obtenidas recientemente en poblacin adulta chilena entre 19 y 94 aos, cuyas caractersticas se describen en la Tabla 1, se disearon nomogramas separados segn gnero y grupos de edad.

Diseo del Nomograma El valor terico de cada variable de funcin pulmonar fue obtenido a partir del diseo de diversas ecuaciones lineales (Tabla 2), en las cuales dicha variable corresponde a: Variable = Intercepto + (B* edad) + (C* talla) Utilizando el sistema de resolucin de ecuaciones lineales se puede graficar un modelo con la forma de un cuadrado, donde cada lado vertical

Tabla 1. Caractersticas de las poblaciones de los estudios de base para la elaboracin de ecuaciones de referencia espiromtricas Autores Gutirrez y cols 19965 Lisboa* Cartagena* PLATINO
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Poblacin Via del Mar Valparaso Santiago Valparaso Santiago Santiago

19 a 50 aos 326 3 0 41 436

> 50 aos 73 95 45 91 64

Espirmetros Jaeger PFT System Fukuda 250 Sibel Easy one de NDD Medgraphics

Contreras*

*Bases de datos no publicadas aportadas por los autores. Tabla 2. Parmetros estadsticos derivados de ecuaciones lineales para hombres y mujeres a partir de medidas espiromtricas seleccionadas segn gnero y edad Intercepto Mujeres 19 a 50 aos CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF (%) FEF25-75 (L/s) Mujeres mayores de 50 aos CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF (%) FEF25-75 (L/s) Hombres 19 a 50 aos CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF (%) FEF25-75 (L/s) Hombres mayores de 50 aos CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF (%) FEF25-75 (L/s) -3,072 -1,676 87,278 -1,07 0,05555 0,04002 -0,00672 0,0351 -0,033 -0,031 -0,181 -0,035 77 75 86 33 -6,525 -3,499 119,282 1,892 0,07084 0,04957 -0,16819 0,0231 -0,012 -0,024 -0,274 -0,047 81 81 88 60 -1,301 -0,32 100,661 2,181 0,03597 0,026 -0,04895 0,01533 -0,021 -0,023 -0,275 -0,041 76 74 88 36 -2,418 -1,328 102,411 1,887 0,04089 0,03159 -0,06913 0,01662 -0,01 -0,018 -0,251 -0,035 81 81 89 64 Constante Talla (cm) Constante Edad (aos) Percentil 5 (%)

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corresponde a un eje, indicando el eje izquierdo a la variable edad expresada en aos (W1 a W2) y el del costado derecho, a la talla expresada en cm (Z1 a Z2). La altura de cada eje es igual a la distancia que los separa y corresponde a Y. Las variables de funcin pulmonar incluidas Capacidad vital forzada (CVF), Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), relacin VEF1/CVF y Flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75% de la CVF (FEF25-75) corresponden a ejes verticales y paralelos a este cuadrado. Utilizando la siguiente ecuacin3 para cada variable en cada grupo: X= Y (Z1-Z2) B/C (W1-W2) + (Z1-Z2)

C: constante de talla W1: lmite superior del eje de la edad W2: lmite inferior del eje de la edad Se obtiene la incgnita X que corresponde a la distancia del 0 en la lnea horizontal en que se ubica el eje de esa variable. El 0 esta determinado por el punto en que el eje de la edad corta la lnea horizontal. Para obtener el valor del lmite superior e inferior de cada variable, se aplica la ecuacin correspondiente para esa edad y estatura. Se us test t de Student para muestras pareadas y grficos de Bland-Altman3 para comparar los valores arrojados por los nomogramas y los obtenidos aplicando las ecuaciones lineales. Resultados Se disearon nomogramas para el clculo de Capacidad vital forzada (CVF), Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), relacin VEF1/CVF y Flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75% de la CVF (FEF25-75) para: Mujeres entre 19 y 50 aos (Figura 1) y entre 51 y 94 aos (Figura 2).

Donde: Z1: lmite superior del eje de la talla (media + 2DS) Z2: lmite inferior del eje de la talla (media 2DS) B: constante de edad

Figura 1. Nomograma donde se relaciona cada variable espiromtrica con la edad y talla en cm en mujeres de 19 a 50 aos. Las unidades para las variables espiromtricas son las sealadas en la Tabla 2.
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Figura 2. Nomograma donde se relaciona cada variable espiromtrica con la edad en aos y talla en cm en mujeres de 51 a 94 aos. Las unidades para las variables espiromtricas son las sealadas en la Tabla 2. Tabla 3. Comparacin lectura de nomograma versus resolucin ecuacin N Ejemplos Mujeres < 51 aos 43 aos 162 cm 28 aos 143 cm 29 aos 153 cm Mujeres > 50 aos 58 aos 149 cm 60 aos 167 cm 78 aos 155 cm Hombres < 51 aos 33 aos 178 cm 45 aos 165 cm 37 aos 152 cm Hombres > 50 aos 57 aos 152 cm 78 aos 164 cm 66 aos 175 cm p 3,45 3,44 4,45 0,323 3,49 3,46 4,47 2,66 2,48 3,29 0,463 2,64 2,47 3,28 76,00 72,00 76,00 72,00 2,30 1,95 2,78 0,115 2,27 1,96 2,76 5,60 4,60 3,80 5,65 4,59 3,75 4,52 3,60 3,15 4,53 3,60 3,14 80,00 79,00 83,30 80,00 79,00 84,00 4,50 3,60 3,70 4,45 3,59 3,66 2,80 3,44 2,64 2,84 3,43 2,64 2,20 2,64 1,92 2,22 2,63 1,92 78,00 76,00 72,00 77,00 76,00 72,00 2,08 2,25 1,35 2,09 2,27 1,36 3,77 3,16 3,55 3,78 3,15 3,55 3,01 2,70 2,98 3,02 2,69 2,98 80,60 85,60 84,60 81,00 85,00 85,00 3,09 3,29 3,41 3,07 3,28 3,41 CVF (L) E VEF1 (L) N E VEF1/CVF (%) N E FEF25-75 (L/s) N E

74,40 74,00 0,759

N= Valor obtenido de la lectura del nomograma. E= Valor obtenido por la resolucin de la ecuacin.

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Figura 3. Nomograma donde se relaciona cada variable espiromtrica con la edad en aos y talla en cm en hombres de 19 a 50 aos. Las unidades para las variables espiromtricas son las sealadas en la Tabla 2.

Hombres entre 19 y 50 aos (Figura 3) y entre 51 y 84 aos (Figura 4). Se compar, mediante test t de Student para muestras pareadas, la lectura del nomograma para cada variable versus el valor entregado al resolver la ecuacin, no encontrando diferencias clnicas ni estadsticamente significativas (p > 0,05) en los 4 nomogramas diseados (Tabla 3). Tambin se realizaron grficos de Bland-Altman para detectar la existencia de algn patrn en las
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diferencias observadas en los valores obtenidos al aplicar el nomograma y la correspondiente ecuacin (Figura 5). Con la excepcin del grfico de FEF25-75, en que se observa valores algo mayores en el nomograma (aunque sin diferencias estadsticamente significativas), el resto de los parmetros de funcin pulmonar se comportan de forma similar tanto para el nomograma como en los valores obtenidos directamente a partir de las ecuaciones.
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Figura 4. Nomograma donde se relaciona cada variable espiromtrica con la edad en aos y talla en cm en hombres de 51 a 84 aos. Las unidades para las variables espiromtricas son las sealadas en la Tabla 2.

Figura 5. Grficos de Bland y Altman para VEF1, CVF, FEF25-75 y CVF para valores tericos obtenidos a partir de Nomogramas y ecuaciones. El eje X representa el valor promedio de cada par de valores obtenidos del nomograma y de la ecuacin, y el eje Y, la diferencia observada entre el valor del nomograma y la ecuacin. Las lneas horizontales corresponden a un intervalo de 95% de confianza para la diferencia.

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Conclusiones Se logr obtener nomogramas confiables para el clculo del valor terico esperado para cada variable espiromtrica, los que no difieren del valor entregado por la ecuacin; esto es de particular importancia considerando que an las ecuaciones calculadas no estn incorporadas en el software correspondiente de los espirmetros. Para su utilizacin simplemente se necesita un lpiz y una regla. Se debe trazar una recta entre la edad y la talla, obteniendo el valor de cada parmetro en el punto en que se cruza esta recta. Agradecimientos Los autores agradecen al Sr. Jorge Gutirrez por el diseo de la frmula matemtica para graficar los nomogramas y su valiosa ayuda en aplicarla.

Bibliografa
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Correspondencia a: Dra. Mnica Gutirrez Clavera Hospital Naval Via del Mar Jefatura del Laboratorio de Funcin Pulmonar Docente ad honorem Universidad de Valparaso 5 norte 1011 dpto 71 Via del Mar Telfono: 32 2471603 E-mail: mgancaroe@gmail.com
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