PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMULANG TIMUR
Jl. Cempedak Raya Blok F No.13, Kel. Pamulang Timur, Kec. Pamulang,
Kota Tangerang Selatan, Kode Pos 15417
Telepon: (021) 74790786, E-mail: pkmpamulangtimur@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULANG TIMUR
NOMOR : 445.4/Kep.012 - TU/2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
DI UPTD PUSKESMAS PAMULANG TIMUR

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULANG TIMUR

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatakan kelancaran dan

pelaksanaan pelayanan apabila terdapat tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
tidak bisa atau berhalangan dalam melaksanakan
tugas pelayanan dikarenakan sesuatu hal tertentu,
maka akan dilakukan pedelegasian wewenang kepada
tenaga kesehatan yang lainnya;
b. bahwa pendelegasian wewenang juga dilakukan
apabila terdapat keterbatasan dari tenaga kesehatan
yang ada di UPTD Puskesmas Pamulang Timur;
c. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana maksud
pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Pamulang Timur tentang
Pendelegasian Wewenang di UPTD Puskesmas
Pamulang Timur.

Mengingat : 1. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun

2004 tentang Pemerintah Daerah;
2. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
 2009 tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
7. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 4
Tahun 2013 tentang Sistem Kesehatan Kota.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULANG

TIMUR TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DI
UPTD PUSKESMAS PAMULANG TIMUR.
KESATU : Pedelegasian wewenang dapat dilakukan bila tenaga
medis ataupun non medis benar-benar tidak bisa/
berhalangan dalam melaksanakan tugas pelayanan
dikarenakan sesuatu hal tertentu dan telah disetujui oleh
kepala puskesmas.
KEDUA : Pendelegasian Wewenang dapat diberikan kepada
tenaga medis lainnya atau tenaga medis yang sedang
bertugas sesuai jadwal jaga yang sudah disepakati di
UPTD Puskesmas Pamulang Timur.
KETIGA : Pendelegasian Wewenang yang dimaksud pada diktum
KESATU dan diktum KEDUA dilaksanakan sebagaimana
tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemuadian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pamulang Timur

Pada tanggal : 05 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULANG TIMUR

ROSMITA
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PAMULANG TIMUR
NOMOR : 445.4/Kep.012 - TU/2022
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
DI UPTD PUSKESMAS PAMULANG TIMUR

1. Pendelegasian Wewenang pada Tenaga Medis

Pemberi
Jenis Penerima Delegasi Tugas Pendelegasian
Delegasi
Pelayanan Wewenang Wewenang
Wewenang
Pendaftaran Petugas Admin Petugas Admin lainnya - Pendaftaran Pasien
atau petugas medis/non - Pengisian Simpus
medis
Rekam Petugas Petugas Admin lainnya - Penomoran RM
Medik Rekam medik atau petugas medis/non - Mengambil RM Lama
medis - Membuat RM Baru
Farmasi Petugas Perawat/ Bidan - Pemberian Obat
Apoteker dasar
- Pemberian informasi
obat

Laboratorium Analis Perawat/ Bidan - Pemeriksaan Lab

sederhana
(Menggunakan Rapid
tes (stick
Gula,Kolestrol,asam
urat, hemoglobin)
- Memberikan hasil
- Membuat catatan dari
pemeriksaan sampai
hasil
Poli Anak Dokter Umum Perawat/ Bidan - Pemeriksaan Anak
- Pemberian Imunisasi

Poli Gigi Dokter Gigi Perawat Gigi - Pemeriksaan Gigi

disepakati - Penambalan Gigi
- Pencabutan Gigi
susu dan Gigi akar
tunggal
- Resep Obat dasar
Poli Umum Dokter Umum Perawat/ Bidan - Pemeriksaan Pasien
Umum
- Resep Obat dasar
- Tindakan
Poli KIA Bidan Bidan lainnya - Pemeriksaan ANC,
KB, IVA Test Sesuai
Jadwal yang
ditentukan

UGD Dokter Umum Perawat/ Bidan - Pemeriksaan Pasien

Gawat Darurat
- Tindakan sesuai
kewenangan Klinis
yang melekat pada
Perawat atau Bidan
2. Format Surat Pendelegasian Wewenang

Ditetapkan di : Pamulang Timur

Pada tanggal : 05 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULANG TIMUR

ROSMITA