PERNYATAAN TANAH TIDAK SEDANG DALAM SENGKETA / DIJAMINKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................
Warga Negara : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Alamat : Kp/Gg/Jl : .......................................................................... RT. ........... RW. ............
Desa/Kelurahan : ...................................................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................................................
Provinsi : ...................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri maupun bersama-sama selaku pemilik/Wakif
atas sebidang Tanah sebagaimana diuraikan dibawah ini :
HAK MILIK yang diwakafkan atas sebidang Tanah berupa ................................................ Sertifikat
Nomor : .................................... /Persil : ........................................ Kelas ............. Blok ..........................
.................................................. Kohir Nomor : ...................................... Seluas : ......................... M 2,
terletak di Kp./Gg/Jl : ................................................................................. RT................. RW.................
Desa/Kelurahan : .............................................. Kecamatan Cianjur Kabupaten Cianjur
Adapun batas-batasnya adalah sebagai berikut :
Sebelah Timur : ....................................................................................................................................
Barat : ...................................................................................................................................
Utara : ...................................................................................................................................
Selatan : ...................................................................................................................................
Bahwa Tanah tersebut tidak dalam sengketa baik kepemilikannya maupun dengan batas-batasnya serta
bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan untuk utang-piutang dan bebas beban lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dibuat dihadapan saksi-saski
sebagai berikut :

1. ......................................................... ( ................................................................. )

2. ......................................................... ( ................................................................. )

Reg. No : ......... / ........... / Pm-......... Cianjur, .........................................

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa/Kelurahan ....................
materai
10.0000

............................................................ .....................................................