PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TELUK PANDAN

KECAMATAN TELUK PANDAN
Alamat : Jl. Poros Bontang-Sengata Km.18 Gg.Mawar, Teluk Pandan

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANATAR BLUD PUSKESMAS

TELUK PANDAN DENGAN DAPUR AYU TENTANG PERJANJIAN
PEMENUHAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN DI RUANG INAP
BLUD PUSKESMAS TELUK PANDAN

Nomor :

Kami bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg Tri Yanti Adha

NIP : 19751712 200903 2 005

Pangkat/Gol.Ruangan :

Jabatan : Pimpinan BLUD Puskesmas Teluk Pandan

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLUD Puskesmas Teluk Pandan yang
selanjutnya di sebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Ny. Titin

Jabatan : Pemilik Dapur Ayu
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dapur Ayu yang selanjutnya di sebut juga
sebagai “PIHAK KEDUA”
bawha dalam rangka melaksanakan pelayanan makan dan minuman bagi pasien di ruangan
rawat inap BLUD Puskesmas Teluk Pandan, maka kedua belah pihak sepakat melaksanakan
Kerjasama pemenuhan makan dan minuman bagi pasien dengan ketentuan syarat syarat
sebagai berikut:

PASAL 1

MAKSUD TUJUAN

Maksud perjanjian Kerjasama ini untuk menyediakan makanan dan minuman bagi pasien di
ruang rawat inap BLUD Puskesamas Teluk Pandan, yang sesuai standar kecukupan gizi bagi
pasien dalam rangka membantu pemenuhan pasien rawat inap.

Tujuan pemenuhan makan dan minuman pasien rawat inap adalah pemenuhan kebetuhan gizi
pasien rawat inap dalam rangka mempercepat penyembuhan pasien rawat inap.

BAB 2

LINGKUP KERJA SAMA

Pelaksanaan Kerjasama sebagaimana di maksud dalam perjanjian ini adalah :

1. Pemenuhan makanan dan minuman pasien rawat inap BLUD Puskesmas Teluk
Pandan.
2. Pemenuhan makanan dan minuman pasien rawat inap harus melalui pemantauan dan
pemeriksaan ahli gizi BLUD Puskesnas Teluk Pandan.
3. Pemenuhan makanan dan minuman pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan
pemesanan harian

BAB 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA :
 a. Memberikan informasi jumlah pemesanan atau paket makanan dan minuman pasien
rawat inap setiap hari kepada pihak ke 2
b. Melakukan pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan minuman pasien
rawat inap setiap hari dipihak kedua sebelum dikirim ke BLUD Puskesmas Teluk
Pandan
c. Melakukan pembayaran pesanan pemenuhan makanan miniman pasien rawat inap
setiap bulan kepada PIHAK KEDUA
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila pemesanan
makan dan minuman pasien rawat inap tidak sesuai dengan kesepakatan.
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka direkomendasikan oleh ahli gizi
BLUD Puskesmas Teluk pandan
f. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan ,maka PIHAK PERTAMA berhak
melakukan pembatalan pemesanan

PIHAK KEDUA :

a. Menyediakan makan dan minuman pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK
PERTAMA.
b. Mengantarkan makanan dan minuman pasien rawat inap sebanyak 3 x sehari kepad
PIHAK PERTAMA dalam kemasan (tempat) yang sudah di rekomendasikan oleh ahli
gizi BLUD Puskesmas Teluk Pandan.
c. Pemenuhan makanan dan minuman pasien rawat inap diantar tepat waktu 1 jam
sebelum jadwal pemberian makanan dan minuman pasien rawat inap.
d. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan
kesepakatan.
e. Mengganti paket pesanan makanan dan minuman pasien rawat inap apabila
pemesanan tidak sesuai dengan kesepakatan

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 14 februari 2018 sebagai awal di
mulainya pelaksanaan pemenuhan makanan dan minuman pasien rawat inap di BLUD
Puskesmas Teluk pandan.
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati maka KEDUA BELAH
PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.
 PASAL 6
KETENTUAN DAN LAIN – LAIN
1. Hal-hal yang belum di atur atau belum cukup di atur dalam perjanjian ini akan di atur
dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian kepemimpinan / pejabat
baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.

PASAL 7
KETENTUAN DAN PENUTUP
1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca diparaf
oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah.
2. Surat perjanjian ini di buat dalam rangkap 2 (dua) di bubuhi materai cukup pada
rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai
ketentuan hukum yang sama

Di Tetapkan : Teluk Pandan

Pada tanggal :

Pihak kedua Pihak pertama

Pemilik Dapur Ayu Kepala BLUD puskesmas teluk pandan

Materai Metarai
10.000
10.000

Ny. Titin drg. Tri Yanti Adha

NIP : 19751712 200903 2 005