PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEMBALONG
Jl. Kesehatan No. 01 Desa Membalong Kec.Membalong 33452
Telp. +62-811-717-9915 (rawat jalan dan pengaduan)+62-811-717-9916 (UGD dan rawat inap)
email : puskesmasmembalong@gmail.com

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ /PKM.MBL/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SONNY SUSANTO
NIP : 198010022014021001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Membalong

Dengan ini memerintahkan kepada :

1. Nama : dr. SONNY SUSANTO
Jabatan : Dokter Pendamping wahana UPT Puskesmas Membalong
Untuk melaksanakan tugas sebagai Pendamping Dokter Internsip di wahana
UPT Puskesmas Membalong
2. Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana UPT Puskesmas Membalong
Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana UPT
Puskesmas Membalong

Terhitung mulai tanggal 23 November 2022 Sampai dengan tanggal 22 Mei 2023
(sesuai dengan SK masa penugasan di wahana) .

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan
dengan sebagaimana mestinya

Membalong, 23 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Membalong

dr. SONNY SUSANTO

Penata Tk.I
NIP. 198010022014021001

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor : 445/ /PKM.MBL/2022
Tanggal : 23 November 2022

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

UPT PUSKESMAS MEMBALONG
KABUPATEN BELITUNG

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

Univ. Sumatera
1 dr. Novita Zulkarnain 1221100122259454
Utara

Univ.
2 dr. Syakinah Amilina Siregar Muhammadiyah 1221100122258848
Sumatera Utara

Univ. Sumatera
3 dr. Tifanny Tantoso 1221100122259730
Utara

Univ.
4 dr. Muhammad Hafzul Fauzy Muhammadiyah 1211100122259190
Sumatera Utara

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh
Ditgunakes

Membalong, 23 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Membalong

dr. SONNY SUSANTO

Penata Tk.I
NIP. 198010022014021001