PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

KOP PUSKESMAS

Nomor: 032 / ................................./ 2023

BERITA ACARA REKONSILIASI

Pada hari ini, ............ tanggal ........... bulan .......... tahun .................. bertempat di
..............., yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : .........................
NIP : ......................
Pangkat/Gol : ..................
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas/RSUD......

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pembantu

Puskesmas/RSUD.............Kecamatan.............. Kabupaten Kubu Raya, selanjutnya
sebagai PIHAK PERTAMA.

II Nama : ...............................
NIP : ................................
Pangkat/Gol : ................................
Jabatan : Pengelola Keuangan Puskesmas/RSUD.......

Dalam hal ini bertindak sebagai Pelaksana Akuntansi Pada

Puskesmas/RSUD................ Kecamatan................ Kabupaten Kubu Raya, selanjutnya
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD
dengan membandingkan data laporan BMD Triwulan I (Satu), Dengan hasil
sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat

dipergunakan dalam rangka mendukung Laporan BMD.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.................................... ....................................
NIP. ......................................... NIP. ..........................................

Mengetahui
Kepala Puskemas.................
Selaku Kuasa Pengguna Barang

.......................................
NIP. ...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor: 032 / ................................./ 2023

Pada hari ini, ........ tanggal ......... bulan ........... tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di Sungai Raya, yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : .........................
NIP : ......................
Pangkat/Gol : ..................
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas/RSUD......

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pembantu

Puskesmas/RSUD.............Kecamatan.............. Kabupaten Kubu Raya, selanjutnya
sebagai PIHAK PERTAMA.

II Nama : Mat Holik, A.Md.Gz

NIP : 19760413 200003 1 006
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kabupaten
Kubu Raya

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Penguna Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya, selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD
dengan membandingkan data laporan BMD Triwulan I (Satu), Dengan hasil
sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat

dipergunakan dalam rangka mendukung Laporan BMD.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mat Holik, A.Md.Gz ...................................

NIP. 19760413 200003 1 006 NIP. .........................................