SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1.Nama : IMAM NUR FAOZI.......................................

2. Tempat / Tgl Lahir : Kebumen, 14-11-2001.....................................

3. Kewarganegaraan : Indonesia.........................................................

4. Pekerjaan : Pelajar.............................................................

5. Tempat Tinggal : Dk. Kemojing Desa Kajoran...........................

.................................................................................

Yang bersangkutan tinggal di RT .03.. RW..01... Desa Kajoran Sejak tanggal

....14-11-2001.... s/d..23........... (...juni.. Bln /..2020 Thn ).

Dan selama bersangkutan tinggal di alamat tersebut di atas tidak terdapat

Pelanggaran baik Pidana maupun Norma-norma sosial.
Yang bersangkutan pernah melakukan pelanggaran..........................................

Pada tanggal / Tahun......................sudah di proses ..............................................

6. Surat Bukti Diri : KTP.........................................................................

7. Keperluan : Membuat SKCK.....................................................

8. Berlaku mulai : 23 Juni 2020...........................................................

9. Catatan Perilaku : ................................................................................

.................................................................................

Pemohon Mengetahui RT Mengetahui RW

Imam Nur Faozi........ .................................... ....................................

MENGETAHUI,
KEPALA DESA CAMAT KAPOLSEK

....ARIYANTO..... .................................... ....................................