SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1.Nama : RITRI ROHMIATI

2. Tempat / Tgl Lahir : Kebumen, 18 Oktober 2002

3. Kewarganegaraan : Indonesia

4. Pekerjaan : Belum Bekerja

5. Tempat Tinggal : DK. Kewao Rt.005 Rw. 006 Desa Kajoran

Kec. Karanggayam

Yang bersangkutan tinggal di RT 005 RW 006 Desa Kajoran Sejak tanggal

18 Oktober 2002 s/d Sekarang (..04 Juni 2022 ).

Dan selama bersangkutan tinggal di alamat tersebut di atas tidak terdapat

Pelanggaran baik Pidana maupun Norma-norma sosial.
Yang bersangkutan pernah melakukan pelanggaran .

Pada tanggal / Tahun......................sudah di proses ..............................................

6. Surat Bukti Diri : KTP No 3305214810020002

7. Keperluan : Membuat SKCK

8. Berlaku mulai : 04 Juni 2022....

9. Catatan Perilaku : ……………………………………….

Pemohon Mengetahui RT Mengetahui RW

............................ ............................. .............................

Mengetahui
Kepala Desa Kajoran Camat Karanggayam Kapolsek

....................... .............................. ..............................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1.Nama : NAOMI DISRESTUNINGTIYAS

2. Tempat / Tgl Lahir : Kebumen , 31 Juli 2001

3. Kewarganegaraan : Indonesia

4. Pekerjaan : -

5. Tempat Tinggal : Dk Kewao RT 2 Rw 6 Desa Kajoran,

Kec. Karanggayam, Kab. kebumen

Yang bersangkutan tinggal di RT RW 6 Desa Kajoran Sejak tanggal

20 Desember 2001 s/d Sekarang (............... Bln /.......... Thn ).

Dan selama bersangkutan tinggal di alamat tersebut di atas tidak terdapat

Pelanggaran baik Pidana maupun Norma-norma sosial.
Yang bersangkutan pernah melakukan pelanggaran .........................................

Pada tanggal / Tahun......................sudah di proses ..............................................

6. Surat Bukti Diri : KTP No 3305216012010001

7. Keperluan : Membuat SKCK

8. Berlaku mulai : 30 Mei 2020

9. Catatan Perilaku : ……………………………………….

Pemohon Mengetahui RT Mengetahui RW

NAOMI D NAROWI WARJAN

Mengetahui
Kepala Desa Kajoran Camat Kapolsek

ARIYANTO ................................... ..........................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1.Nama : WARA SEKARDINI

2. Tempat / Tgl Lahir : Kebumen , 28 September 2001

3. Kewarganegaraan : Indonesia

4. Pekerjaan : -

5. Tempat Tinggal : Dk Kewao RT 5 Rw 6 Desa Kajoran,

Kec. Karanggayam, Kab. kebumen

Yang bersangkutan tinggal di RT 5 RW 6 Desa Kajoran Sejak tanggal

28 September 2001 s/d Sekarang (............... Bln /.......... Thn ).

Dan selama bersangkutan tinggal di alamat tersebut di atas tidak terdapat

Pelanggaran baik Pidana maupun Norma-norma sosial.
Yang bersangkutan pernah melakukan pelanggaran .........................................

Pada tanggal / Tahun......................sudah di proses ..............................................

6. Surat Bukti Diri : KTP No 3305212809010002

7. Keperluan : Membuat SKCK

8. Berlaku mulai : 30 Mei 2020

9. Catatan Perilaku : ……………………………………….

Pemohon Mengetahui RT Mengetahui RW

WARA S SADAM WARJAN

Mengetahui
Kepala Desa Kajoran Camat Kapolsek

ARIYANTO ................................... ..........................................