Desa : Kajoran

Kecamatan : Karanggayam
Kabupaten : Kebumen

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kajoran Kecamatan Karanggayam Kabupaten
Kebumen, menerangkan bahwa :

a. Nama Ayah : Tajan

Umur : 57 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Dk Kewao Rt.005 Rw. 006 Desa Kajoran
b. Nama Ibu : Saisem
Umur : 47 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Dk Kewao RT 005/006 Desa Kajoran
Sesuai dengan penelitian kami orang tersebut Ayah dan Ibu diatas hingga saat ini
dikeluarkannya surat keterangan ternyata yang bersangkutan :

a. Berkelakuan baik dan belum pernah urusan polisi.

b. Tidak terlibat langsung / tidak langsung Gerakan 30 S PKI atau Extrim Pancasila.

II. Surat keteangan ini dikeluarkan untuk Persyaratan Ayah/Ibu dari :

.
Nama : Ritri Rohmiati
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Dk Kewao Rt 005 Rw 006 Desa Kajoran
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di gunakan
seperlunya.

Kajoran, 04 Juni 2022.

Tanda tangan Kepala Desa Kajoran

Ayah Ibu

TAJAN SAISEM ARIYANTO

MENGETAHUI

Nomor :............... Nomor :............. Nomor :...........

CAMAT KAPOLSEK KOMANDAN KORAMIL

…………………… …………………….. ………………………….

NIP.............................. NIP............................... NIP...............................