SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat, Tanggal lahir:
Alamat :
No HP/WA :

Dengan ini bersungguh-sungguh menyatakan bahwa memilih Lembaga Pendampingan Proses

Produk Halal berikut.

Nama LP3H : Yayasan Pendidikan Cendekia Muslim - Halal Center Cendekia

Muslim
Noreg LP3H : 2201000025
Alamat LP3H : Perum Gardena Maisa 2 Kab. Solok Sumatera Barat
No HP/WA : 0853-6392-3124

Saya memilih lembaga tersebut atas keinginan sendiri tidak dipaksa oleh siapapun dan
bersedia tidak pindah ke lembaga pendampingan proses produk halal lainnya.

Demikian surat pernyataan ini disampaikan dan digunakan dengan sebaik-baiknya.

Tempat, tanggal/bln/thn

Materai 10000

Nama calon P3H

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................
TTL : ..............................................................
Nomor WA : ..............................................................
Email : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
..............................................................

Dalam rangka melaksanakan tugas sebagai pendamping PPH melalui lembaga pendamping
Halal Center Cendekia Muslim (Yayasan Pendidikan Cendekia Muslim), dengan ini
menyatakan bahwa saya:
1. Bersedia meluangkan waktu untuk mengikuti pelatihan Pendamping PPH yang
diselenggarakan oleh Halal Center Cendekia Muslim;
2. Berkomitmen untuk menjaga kerahasiaan data dan informasi yang disampaikan Pelaku
Usaha mikro dan kecil selama proses Pendampingan PPH berlangsung;
3. Bersedia untuk bersikap jujur, disiplin, dan komunikatif serta tidak akan melakukan
tindakan curang ataupun tindakan yang dapat merugikan lembaga;
4. Membuat laporan kinerja Pendampingan PPH kepada Halal Center Cendekia Muslim
secara berkala;
5. Bersedia untuk membagikan semua informasi dan program dari Yayasan Pendidikan
Cendekia Muslim baik secara online maupun offline sebagai bentuk kontribusi nyata
kepada lembaga;
6. Sanggup memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada pakta integritas ini dan
tunduk pada peraturan-peraturan di Yayasan Pendidikan Cendekia Muslim serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
7. Bersedia tidak pindah ke LP3H (Lembaga Pendampingan Proses Produk Halal) lain
setelah terdaftar registrasi sebagai Pendamping PPH Halal Center Cendekia Muslim;
8. Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan di atas atau ditemui bahwa
keterangan/data yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Pendamping PPH serta dimasukkan dalam
Daftar Hitam (Black List) di Yayasan Pendidikan Cendekia Muslim.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

[Tempat], [tanggal-bulan-tahun]
Hormat Saya,

TTD diatas Materai Rp. 10.000,-

Nama Lengkap