THERESIA ELIN 7semester

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
JANUARI 2020 S/D JUNI 2020
Nama : THERESIA ALIN, A.Md.Keb
NIP : 19880926 201705 2 004
Pangkat : Pengatur TK I / II D
TMT : 01 April 2020
Pendidikan : D III KEBIDANAN
DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KENAIKAN PANGKAT
DARI GOLONGAN II D
KE
GOLONGAN III A
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI BERKUAK

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA BIDAN TERAMPIL
NOMOR : _________________________
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG MASA PENILAIAN : JANUARI 2020 s/d JUNI 2020
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA THERESIA ALIN, A.Md.Keb
2 NIP 19880926 201705 2 004
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG / Pengatur Tingkat I / II.D
TERHITUNG MULAI TANGGAL 01 April 2020
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Ketapang, 26 September 1988
6 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
7 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA D.III - KEBIDANAN
8 JABATAN TENAGA BIDANAN Bidan Terampil
MASA KERJA GOLONGAN LAMA 11 TH 0 BLN
BARU 12 TH 0 BLN
9 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEHIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA\ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Kredit
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dan 1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan Ijazah 25 Semua Jenjang - - -
memperoleh ijazah/gelar - -
2. Diploma II Kebidanan Ijazah 40 Semua Jenjang -
3. Diploma III Kebidanan Ijazah 60 Semua Jenjang 60.000 - 60.000
B. Pendidikan dan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang - - -
Pelatihan fungsional di
bidang Kebidanan dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang - - -
memperoleh Surat - -
Tanda Tamat 3. Lamanya antara 401 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang -
Pendidikan dan 4. Lamanya antara 161 - 400 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang - - -
Pelatihan (STTPP)
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang - - -
C. Pendidikan dan Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 1.500 - 1.500
Pelatihan Prajabatan
- - -
II PELAYANAN
KEBIDANAN 15.784 15.784
A. Persiapan Pelayanan 1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 0.0010 Bidan Pelaksana

Kebidanan - 0.048
0.048
B. Pengkajian kepada 1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : - - - -
Klien/Pasien
ANGKA
Kredit
Pengkajian kepada LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Klien/Pasien a. Kasus Fisiologis - - - -
1. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana - 0.038 0.038
2. Bermasalah Kegiatan 0.0024 Bidan Pelaksana - 0.014 0.014
b. Kasus Patologis - - - -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.0020 Bidan Pelaksana - 0.001 0.001
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada : - - - -
a. Kasus Fisiologis - - - -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.0020 Bidan Pelaksana - - -
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium - - - -
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium - - - -
a. Melakukan pengambilan darah tepi 10 klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena Klien/pasien 0.0024 Bidan Pelaksana - - -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Klien/pasien 0.0015 Bidan Pelaksana - - -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Klien/pasien 0.0015 Bidan Pelaksana - - -
e. Melakukan pengambilan urine 10 klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana - 0.001 0.001
f. Melakukan pengambilan air ketuban Klien/pasien 0.0008 Bidan Pelaksana - - -
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana - - - -
- - -
Melakukan pemeriksaan darah -
0.0060 Bidan Pelaksana - -
1. Melakukan pemeriksaan HB 10 kegiatan -
2. Melakukan pemeriksaan golongan darah Kegiatan -
- - -
5. Melakukan pemeriksaan urine : -
0.0050 Bidan Pelaksana - 0.001
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 10 kegiatan 0.001
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 10 kegiatan -
- - -
C. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil -
Penegakan diagnosa pengkajian pada : - - -
kebidanan -
- - -
1. Kasus Fisiologis -
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.024
b. Bermasalah Kegiatan 0.005
- - -
2. Kasus Patologis -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan -
- - -
D. Pelaksanaan kolaborasi Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : -
- - -
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0050 Bidan Pelaksana - 0.002 0.002
b. Bermasalah Kegiatan 0.0024 Bidan Pelaksana - 0.005 0.005
2. Kasus Patologis - - - -
ANGKA
Kredit
E. Penyusunan rencana Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : - - - -
asuhan kebidanan 1. Kasus Fisiologis - - - -
a. Tanpa masalah 10 Rencana 0.0070 Bidan Pelaksana - 0.034 0.034
b. Bermasalah Rencana 0.0024 Bidan Pelaksana - 0.014 0.014
Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.0030 Bidan Pelaksana - - -
F. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - -
Persiapan pelayanan
asuhan Kebidanan 1. Mempersiapkan Pasien/Klien pada : - - - -
2. Mempersiapkan alat dan obat pada : - - - -
1. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.034
2. Bermasalah Kegiatan 0.010
- - -
b. Kasus Patologis -
- - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekology & -
Obstetri pada : - - -
-
a. Kasus sederhana 10 kegiatan -
b. Kasus kecil Kegiatan -
c. Kasus sedang Kegiatan -
G. Pelaksanaan asuhan Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien - - - -
kebidanan
1. Kasus Fisiologis - - - -
a. Tanpa masalah - - - -
1. Persalinan : - - - -
-Kala I Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana - 0.235 0.235
-Kala II Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana - 0.235 0.235
-Kala III Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana - 0.235 0.235
-Kala IV Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana - 0.282 0.282
2. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana - - - -
hormonal oral dan suntik. 10 klien/pasien 0.0100 Bidan Pelaksana - 0.047 0.047
3. Kesehatan reproduksi remaja dan monopouse, - - - -
klimakterium, bayi, KB AKDR Klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana - - -

ANGKA
Kredit
hormonal oral dan suntik 10 klien/pasien 0.0100 Bidan Pelaksana - - -
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan - - - -
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana - - -
b. Asisten tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.0040 Bidan Pelaksana - - -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.0050 Bidan Pelaksana - - -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.0040 Bidan Pelaksana - - -
H. Pelaksanaan KIE 1. Melakukan KIE klien/pasien secara : - - - -
a. Individu 10 kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana - - -
b. Kelompok Kegiatan 0.0032 Bidan Pelaksana - - -
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : - - - -
1. Tanpa masalah Klien/pasien 0.0016 Bidan Pelaksana - 0.077 0.077
2. Bermasalah Klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana - 0.018 0.018
Kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 0.0260 Bidan Pelaksana - - -
I. Rujukan asuhan kebidan Melakukan rujukan klien/pasien - - - -
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.0100 Bidan Pelaksana - - -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 0.0400 Bidan Pelaksana - - -
J. Evaluasi asuhan kebidanMelakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada : - - - -
1.
Kasus Fisiologis - - - -
a. Tanpa masalah 10 laporan 0.0600 Bidan Pelaksana - 0.288 0.288
b. Bermasalah 10 laporan 0.0300 Bidan Pelaksana - 0.018 0.018
Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.0030 Bidan Pelaksana - - -
K. Dokumentasi pelayanan Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : - - - -
kebidanan 1. Kasus Fisiologis - - - -
a. Tanpa masalah 10 laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - 0.038 0.038
b. Bermasalah 10 laporan 0.0250 Bidan Pelaksana - 0.015 0.015
L. Pengelolaan pelayanan 1. Melakukan tugas sebagai pengelola RS. - - - -
asuhan kebidanan a. Pengawas Per semester 0.0050 Bidan Pelaksana - - -
b. Pengawas keliling Per semester 0.0024 Bidan Pelaksana - - -
c. Kepala Ruangan Per semester 0.0120 Bidan Pelaksana - - -
d. Ketua Tim Kebidanan Per semester 0.0035 Bidan Pelaksana - - -
2. Melakukan tugas sebagai pengelola di Puskesmas - - - -
a. Penanggungjawab Puskesmas Per semester 0.0040 Bidan Pelaksana - - -
ANGKA
Kredit
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu Per semester 0.0032 Bidan Pelaksana - - -
c. Koordinator KIA/Rawat inap Puskesmas Per semester 0.0048 Bidan Pelaksana
- -
dengan BIDANan -
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam Per semester 0.0010 Bidan Pelaksana - - -
3. Melakukan tugas jaga/shif - - - -
a. Di tempat/Rumah Sakit Tiap 8 jam 0.0320 Bidan Pelaksana - - -
b. On call Tiap kali 0.0080 Bidan Pelaksana - - -
c. Sepi pasien Tiap 8 jam 0.0320 Bidan Pelaksana - - -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah - - - -
penyakit menular Tiap kegiatan - Semua Jenjang - - -
M. Pelayanan kesehatan Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat - - - -
masyarakat 1. Membuat kantong persalinan Laporan 0.0010 Bidan Pelaksana - - -
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : - - - -
a. Individu di keluarga Kegiatan 0.0010 Bidan Pelaksana - 0.008 0.008
b. Keluarga Kegiatan 0.0040 Bidan Pelaksana - - -
3. Membuat laporan asuhan individu pada - - - -
keluarga/masyarakat/kelompok Laporan 0.0250 Bidan Pelaksana - 0.075 0.075
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan - - - -
kebidanan di tingkat : - - - -
a. Desa / Kecamatan Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - -
b. Kabupaten / Kota Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidan 10 laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - - -
6. Melakukan pembinaan pada : - - - -
a. Pos Yandu dan dasa wisma Laporan 0.0160 Bidan Pelaksana - - -
b. - - - -
Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti 0.0250 Bidan Pelaksana
kesehatan kelompok kesehatan masyarakat Laporan - 0.100 0.100
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan -
7. dan peran serta masyarakat dalam masalah - - -
kebidanan - - - -
a. Tingkat Desa/Kecamatan Laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - - -
b. Tingkat Kabupaten/Kota Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada - - - -
a. Lintas program di tingkat Desa Laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - 0.008 0.008
b. Lintas sektor di tingkat Kecamatan Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.0300 Bidan Pelaksana - - -
III. PENGEMBANGA A. Pembuatan karya 1. - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
N PROFESI tulis/karya ilmiah di pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan - - -
bidang kebidanan yang dipublikasikan : -
- -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - -
secara nasional. Buku 12,5 Semua Jenjang - #VALUE! #VALUE!
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang - - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, - - -
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang - - -
kebidanan yang tidak dipublikasikan - - -
a. Dalam bentuk buku. Buku 8 Semua Jenjang - - -
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang - - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan - - -
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di - - -
bidang kebidanan yang dipublikasikan : - - -
ANGKA
Kredit
a. Dalam bentuk buku yand diterbitkan dan diedarkan - - -
secara nasional. Buku 8 Semua Jenjang - - -
bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : - - -
a. Dalam bentuk buku Buku 7,5 Semua Jenjang - #VALUE! #VALUE!
b. Dalam bentuk Makalah Makalah 3,5 Semua Jenjang - #VALUE! #VALUE!
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan - - -
yang disebarluaskan melalui media massa Karya 2 Semua Jenjang - - -
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
6. - - -
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
Naskah 2,5 Semua Jenjang - #VALUE! #VALUE!
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/ 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya - - -
Penyaduran buku dan dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan : - - -
bahan-bahan lainnya a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - -
dibidang kebidanan secara nasional. Buku 7 Semua Jenjang - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 3,5 Semua Jenjang - #VALUE! #VALUE!
2. Menerjemahkan/menyadur buku dalam bidang - - -
kebidanan yang tidak dipublikasikan : - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1,5 Semua Jenjang - #VALUE! #VALUE!
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Naskah 1,5 Semua Jenjang - #VALUE! #VALUE!
penerbitan - - -
C. Pembuatan buku Membuat buku pedoman/petunjuk - - -
pedoman /Juklak pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kebidanan Naskah 2 Semua Jenjang - - -
Penemuan teknologi
D. /Juknis di bidang Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan. - - -
tepat guna di bidang
kebidanan
Karya 5 Semua Jenjang - - -
kebidanan
IV. PENUNJANG A. Pengajar/Pelatih yang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegaw 2 jam 0,3 Semua Jenjang - #VALUE! #VALUE!
berkaitan dengan
TUGAS Pelajaran - - -
bidang kebidanan
KEBIDANAN B. Peran serta dalam 1. Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai : - - -
seminar /lokakarya di a. Pemrasaran Tiap kali 3 Semua Jenjang - - -
bidang kebidanan b. Pembahas/moderator/narasumber Tiap kali 2 Semua Jenjang 2.000 - 2.000
c. Peserta Tiap kali 1 Semua Jenjang 1.000 1.000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - -
a. Ketua Tiap kali 1.5 Semua Jenjang - - -
b. Anggota Tiap kali 1 Semua Jenjang - - -
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : - - -
organisasi profesi : a. Pengurus Tahun 1 Semua Jenjang 1.000 - 1.000
b. Anggota Tahun 0,75 Semua Jenjang 1.500 #VALUE! #VALUE!
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai : - - -
Penilai Jabatan a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang - - -
Fungsional Bidan b. Anggota Tahun 0,75 Semua Jenjang - #VALUE! #VALUE!
E. Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan - - -
kesarjanaan lainnya bidang tugasnya. - - -
a. Sarjana S1 /Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang - - -
b. Sarjana Muda / Diploma III Ijazah 4 Semua Jenjang - - -
c. Diploma II Ijazah 3 Semua Jenjang - - -
F. Perolehan penghargaan Memperoleh penghargaan/Tanda jasa Satya Lancana - - -
/ tanda jasa Karya Satya - - -
a. 30 (tiga puluh ) tahun. Penghargaan 3 Semua Jenjang - - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun. Penghargaan 2 Semua Jenjang - - -
ANGKA
Kredit
c. 10 ( sepuluh ) tahun. Penghargaan 1 Semua Jenjang - - -
TOTAL 81.784 #VALUE! #VALUE!
LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI

1 SK Kenaikan Pangkat Terakhir KETAPANG, 2020
2 SK CPNS PEJABAT PENGUSUL
3 SK PNS
4 DUPAK
5 SKP Tahun Terakhir
6 Fc. Ijazah
7 Laporan Harian / Bulanan THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep
8 Fc. KARPEG NIP. 19720609 199203 1 005
CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

KETAPANG, 2020
KETUA TIM PENILAI
MARGARETA DIANA,S.Tr.Keb
NIP.19800623 2005022 003
CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

KETAPANG, 2020
PEJABAT PENILAI
H.RUSTAMI, SKM.M.Kes
NIP. 19630512 198511 1 003
LAPORAN BULANAN/ SEMESTERAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
BULAN : JANUARI s/d JUNI TAHUN 2020
N a m a : THERESIA ALIN, A.Md.Keb Unit Organisasi : Puskesmas Balai Berkuak

NIP : 19880926 201705 2 004 Kabupaten / Kota : Ketapang
Jabatan : Bidan Terampil Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.D
RINCIAN BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA
BULAN : JULI s/d DESEMBER TAHUN 2020
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN ANGKA PELAKSANA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUMLAH KET.
HASIL KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
I PENDIDIKANA. Pendidikan sekolah dan 1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan Ijazah 25 Semua Jenjang - -
memperoleh ijazah/gelar 2. Diploma II Kebidanan Ijazah 40 Semua Jenjang - -
3. Diploma III Kebidanan Ijazah 60 Semua Jenjang - -
B. Pendidikan dan Pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang - -
fungsional di bidang Kebidanan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang - -
dan memperoleh Surat Tanda 3. Lamanya antara 401 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang - -
Tamat Pendidikan dan Pelatihan 4. Lamanya antara 161 - 400 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang - -
(STTPP) 5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang -
-
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang - -
C. Pendidikan dan Pelatihan Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 - -
Prajabatan - -
II PELAYANA A. Persiapan Pelayanan Kebidanan 1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 0.0010 Bidan Pelaksana 8 7 9 7 8 9 48 0.048
N B. 1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : - - - - - - - - -
KEBIDANA Pengkajian kepada Klien/Pasien a. Kasus Fisiologis - - - - - - - - -
N 1. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana 8 7 9 7 8 9 48 0.038
2. Bermasalah Kegiatan 0.0024 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6 0.014
b. Kasus Patologis - - - - - - - - -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.0020 Bidan Pelaksana - - 3 - 1 - 4 0.001
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada : - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis - - - - - - - - -
1. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana 8 7 9 7 8 9 48 0.038
Kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.0020 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium - - - - - - - - -
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium - - - - - - - - -
a. Melakukan pengambilan darah tepi 10 klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena Klien/pasien 0.0024 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Klien/pasien 0.0015 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Klien/pasien 0.0015 Bidan Pelaksana - - - - - - -
e. Melakukan pengambilan urine 10 klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana - 2 - - - - 2 0.001
f. Melakukan pengambilan air ketuban Klien/pasien 0.0008 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana - - - - - - - - -
Melakukan pemeriksaan darah - - - - - - - - -
1. Melakukan pemeriksaan HB 10 kegiatan 0.0060 Bidan Pelaksana - -
2. Melakukan pemeriksaan golongan darah Kegiatan 0.0016 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
5. Melakukan pemeriksaan urine : - - - - - - - -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 10 kegiatan 0.0050 Bidan Pelaksana - - 2 - - - 2 0.001
HASIL KREDIT
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 10 kegiatan 0.0030 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
C. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil - - - - - - - - -
Penegakan diagnosa kebidanan pengkajian pada : - - - - - - - - -
1. Kasus Fisiologis - - - - - - - - -
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0050 Bidan Pelaksana 8 7 9 7 8 9 48 0.024
b. Bermasalah Kegiatan 0.0008 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6 0.005
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
D. Pelaksanaan kolaborasi Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : - - - - - - - - -
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0050 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 4 0.002
b. Bermasalah Kegiatan 0.0024 Bidan Pelaksana 1 1 2 0.005
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
E. Penyusunan rencana asuhan Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : - - - - - - - - -
kebidanan 1. Kasus Fisiologis - - - - - - - - -
a. Tanpa masalah 10 Rencana 0.0070 Bidan Pelaksana 8 7 9 7 8 9 48 0.034
b. Bermasalah Rencana 0.0024 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6 0.014
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.0030 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
F. Persiapan pelayanan asuhan Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - - - - - - -
Kebidanan 1. Mempersiapkan Pasien/Klien pada : - - - - - - - - -
2. Mempersiapkan alat dan obat pada : - - - - - - - - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekology & - - - - - - - - -
Obstetri pada : - - - - - - - - -
a. Kasus sederhana 10 kegiatan 0.0040 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Kasus kecil Kegiatan 0.0016 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
c. Kasus sedang Kegiatan 0.0025 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien - - - - - - - - -
a. Tanpa masalah - - - - - - - - -
1. Persalinan : - - - - - - - - -
-Kala I Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 9 8 8 7 9 6 47 0.235
-Kala II Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 9 8 8 7 9 6 47 0.235
-Kala III Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 9 8 8 7 9 6 47 0.235
-Kala IV Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana 9 8 8 7 9 6 47 0.282
2. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana - - -
hormonal oral dan suntik. 10 klien/pasien 0.0100 Bidan Pelaksana 9 8 8 7 9 6 47 0.047
HASIL KREDIT
3. Kesehatan reproduksi remaja dan monopouse, - - - - - - - - -
klimakterium, bayi, KB AKDR Klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Bermasalah - - - - - - - - -
1. Persalinan - - - - - - - - -
-Kala I Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
-Kala II Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
-Kala III Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
-Kala IV Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
2. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana - - - - - - - - -
hormonal oral dan suntik 10 klien/pasien 0.0100 Bidan Pelaksana - -
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
H. Pelaksanaan KIE 1. Melakukan KIE klien/pasien secara : - - - - - - - - -
a. Individu 10 kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Kelompok Kegiatan 0.0032 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : - - - - - - - - -
1. Tanpa masalah Klien/pasien 0.0016 Bidan Pelaksana 8 7 9 7 8 9 48 0.077
2. Bermasalah Klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6 0.018
Kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 0.0260 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
I. Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien - - - - - - - - -
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.0100 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 0.0400 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
J. Evaluasi asuhan kebidanan Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada : - - - - - - - - -
a. Tanpa masalah 10 laporan 0.0600 Bidan Pelaksana 8 7 9 7 8 9 48 0.288
b. Bermasalah 10 laporan 0.0300 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6 0.018
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.0030 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
K. Dokumentasi pelayanan Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : - - - - - - - - -
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
M. Pelayanan kesehatan Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat - - - - - - - - -
masyarakat 1. Membuat kantong persalinan Laporan 0.0010 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : - - - - - - - - -
a. Individu di keluarga Kegiatan 0.0010 Bidan Pelaksana 2 2 1 1 1 1 8 0.008
b. Keluarga Kegiatan 0.0040 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
3. Membuat laporan asuhan individu pada - - - - - - - - -
keluarga/masyarakat/kelompok Laporan 0.0250 Bidan Pelaksana 1 1 1 3 0.075
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan - - - - - - - - -
kebidanan di tingkat : - - - - - - - - -
HASIL KREDIT
a. Desa / Kecamatan Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Kabupaten / Kota Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
6. Melakukan pembinaan pada : - - - - - - - - -
a. Pos Yandu dan dasa wisma Laporan 0.0160 Bidan Pelaksana - -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti - - - - - - - - -
kesehatan kelompok
Melaksanakan kesehatan masyarakat
kegiatan penggalian, penggerakkan Laporan 0.0250 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 4 0.100
7. dan peran serta masyarakat dalam masalah - - - - - - - - -
kebidanan - - - - - - - - -
a. Tingkat Desa/Kecamatan Laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Tingkat Kabupaten/Kota Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada - - - - - - - - -
a. Lintas program di tingkat Desa Laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - 1 - - - - 1 0.008
b. Lintas sektor di tingkat Kecamatan Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.0300 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
III. PENGEMB A. Pembuatan karya tulis/karya 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, - -
ANGAN
ilmiah di bidang kebidanan pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan - -
PROFESI
yang dipublikasikan : - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional. Buku 12,5 Semua Jenjang - #VALUE!
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, - -
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan - -
yang tidak dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku. Buku 8 Semua Jenjang - -
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau - -
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang - -
kebidanan yang dipublikasikan : - -
a. Dalam bentuk buku yand diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional. Buku 8 Semua Jenjang - -
kebidanan yang tidak dipublikasikan : - -
a. Dalam bentuk buku Buku 7,5 Semua Jenjang - #VALUE!
b. Dalam bentuk Makalah Makalah 3,5 Semua Jenjang - #VALUE!
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan - -
yang disebarluaskan melalui media massa Karya 2 Semua Jenjang - -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan - -
Naskah 2,5 Semua Jenjang - #VALUE!
pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya - -
Penerjemahan/Penyaduran dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan : -
-
buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang kebidanan
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 3,5 Semua Jenjang - #VALUE!
2. Menerjemahkan/menyadur buku dalam bidang - -
HASIL KREDIT
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Naskah 1,5 Semua Jenjang - #VALUE!
penerbitan - -
C. Pembuatan buku pedoman Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk - -
/Juklak /Juknis di bidang teknis di bidang kebidanan Naskah 2 Semua Jenjang - -
D. kebidanan
Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan. - -
di bidang kebidanan Karya 5 Semua Jenjang - -
IV. PENUNJAN A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam 0,3 Semua Jenjang - #VALUE!
G TUGAS dengan bidang kebidanan Pelajaran - -
KEBIDANA
N B. 1. Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai : - -
Peran serta dalam seminar a. Pemrasaran Tiap kali 3 Semua Jenjang - -
/lokakarya di bidang kebidanan b. Pembahas/moderator/narasumber Tiap kali 2 Semua Jenjang - -
c. Peserta Tiap kali 1 Semua Jenjang 1 1 1.000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - -
a. Ketua Tiap kali 1.5 Semua Jenjang - -
b. Anggota Tiap kali 1 Semua Jenjang - -
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : - -
profesi : a. Pengurus Tahun 1 Semua Jenjang - -
b. Anggota Tahun 0,75 Semua Jenjang 1 - - - - 1 #VALUE!
D. Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai : - -
Keanggotaan dalam Tim Penilai a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang - -
Jabatan Fungsional Bidan Memperoleh
b. Anggota ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang Tahun 0,75 Semua Jenjang - #VALUE!
E. Perolehan gelar kesarjanaan tugasnya. - -
lainnya - -
a. Sarjana S1 /Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang - -
b. Sarjana Muda / Diploma III Ijazah 4 Semua Jenjang - -
c. Diploma II Ijazah 3 Semua Jenjang - -
F. Perolehan penghargaan / tanda Memperoleh penghargaan/Tanda jasa Satya Lancana - -
jasa Karya Satya - -
a. 30 (tiga puluh ) tahun. Penghargaan 3 Semua Jenjang - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun. Penghargaan 2 Semua Jenjang - -
c. 10 ( sepuluh ) tahun. Penghargaan 1 Semua Jenjang - -
JUMLAH 141 125 149 117 137 132 801 #VALUE!
Ketapang, 30 Juni 2020

Mengetahui Kepala Puskesmas Suka Mulya Bidan
THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep THERESIA ALIN, A.Md.Keb

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP.19880926 201705 2 004
(DUPAK)
JULI 2020 S/D DESEMBER 2020
NIP : 19880926 201705 2 004
TMT : 01 April 2020
DARI GOLONGAN II D
KE
GOLONGAN III A
DINAS KESEHATAN

NOMOR : _________________________
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG MASA PENILAIAN : JULI 2020 s/d DESEMBER 2020
2 NIP 19880926 201705 2 004
3 NOMOR SERI / KARPEG
TERHITUNG MULAI TANGGAL 01 April 2020
7 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA D.III - KEBIDANAN
8 JABATAN TENAGA BIDANAN Bidan Terampil
MASA KERJA GOLONGAN LAMA 11 TH 0 BLN
BARU 12 TH 0 BLN
9 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA
Kredit
I PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dan 1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan Ijazah 25 Semua Jenjang - - -
memperoleh ijazah/gelar - -
2. Diploma II Kebidanan Ijazah 40 Semua Jenjang -
3. Diploma III Kebidanan Ijazah 60 Semua Jenjang 60.000 - 60.000
B. Pendidikan dan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang - - -
Pelatihan fungsional di
bidang Kebidanan dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang - - -
memperoleh Surat - -
Tanda Tamat 3. Lamanya antara 401 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang -
Pendidikan dan 4. Lamanya antara 161 - 400 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang - - -
Pelatihan (STTPP)
C. Pendidikan dan Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 1.500 - 1.500
Pelatihan Prajabatan
- - -
II PELAYANAN
KEBIDANAN 15.784 15.784
A. Persiapan Pelayanan 1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 0.0010 Bidan Pelaksana

Kebidanan 0.048 0.096
0.048
B. Pengkajian kepada 1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : - - - -
Klien/Pasien
ANGKA
Kredit
Pengkajian kepada LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Klien/Pasien a. Kasus Fisiologis - - - -
1. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana 0.038 0.038 0.077
2. Bermasalah Kegiatan 0.0024 Bidan Pelaksana 0.014 0.014 0.029
Kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.0020 Bidan Pelaksana 0.001 0.001 0.002
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada : - - - -
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium - - - -
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium - - - -
a. Melakukan pengambilan darah tepi 10 klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena Klien/pasien 0.0024 Bidan Pelaksana - - -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Klien/pasien 0.0015 Bidan Pelaksana - - -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Klien/pasien 0.0015 Bidan Pelaksana - - -
e. Melakukan pengambilan urine 10 klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana 0.001 0.001 0.001
f. Melakukan pengambilan air ketuban Klien/pasien 0.0008 Bidan Pelaksana - - -
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana - - - -
- - -
Melakukan pemeriksaan darah -
1. Melakukan pemeriksaan HB 10 kegiatan -
2. Melakukan pemeriksaan golongan darah Kegiatan -
- - -
5. Melakukan pemeriksaan urine : -
0.0050 Bidan Pelaksana 0.001 0.002
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 10 kegiatan 0.001
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 10 kegiatan -
- - -
C. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil -
Penegakan diagnosa pengkajian pada : - - -
kebidanan -
- - -
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.024
b. Bermasalah Kegiatan 0.005
- - -
2. Kasus Patologis -
- - -
D. Pelaksanaan kolaborasi Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : -
- - -
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0050 Bidan Pelaksana 0.002 0.002 0.004
b. Bermasalah Kegiatan 0.0024 Bidan Pelaksana 0.005 0.005 0.010
ANGKA
Kredit
E. Penyusunan rencana Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : - - - -
asuhan kebidanan 1. Kasus Fisiologis - - - -
a. Tanpa masalah 10 Rencana 0.0070 Bidan Pelaksana 0.034 0.034 0.067
b. Bermasalah Rencana 0.0024 Bidan Pelaksana 0.014 0.014 0.029
Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.0030 Bidan Pelaksana - - -
F. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - -
Persiapan pelayanan
asuhan Kebidanan 1. Mempersiapkan Pasien/Klien pada : - - - -
2. Mempersiapkan alat dan obat pada : - - - -
1. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.034
2. Bermasalah Kegiatan 0.010
- - -
b. Kasus Patologis -
- - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekology & -
Obstetri pada : - - -
-
a. Kasus sederhana 10 kegiatan -
b. Kasus kecil Kegiatan -
c. Kasus sedang Kegiatan -
G. Pelaksanaan asuhan Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien - - - -
kebidanan
1. Kasus Fisiologis - - - -
a. Tanpa masalah - - - -
1. Persalinan : - - - -
-Kala I Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 0.235 0.235 0.470
-Kala II Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 0.235 0.235 0.470
-Kala III Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 0.235 0.235 0.470
-Kala IV Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana 0.282 0.282 0.564
hormonal oral dan suntik. 10 klien/pasien 0.0100 Bidan Pelaksana 0.047 0.047 0.094

ANGKA
Kredit
hormonal oral dan suntik 10 klien/pasien 0.0100 Bidan Pelaksana - - -
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan - - - -
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana - - -
b. Asisten tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.0040 Bidan Pelaksana - - -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.0050 Bidan Pelaksana - - -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.0040 Bidan Pelaksana - - -
H. Pelaksanaan KIE 1. Melakukan KIE klien/pasien secara : - - - -
a. Individu 10 kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana - - -
b. Kelompok Kegiatan 0.0032 Bidan Pelaksana - - -
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : - - - -
1. Tanpa masalah Klien/pasien 0.0016 Bidan Pelaksana 0.077 0.077 0.154
2. Bermasalah Klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana 0.018 0.018 0.036
Kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 0.0260 Bidan Pelaksana - - -
I. Rujukan asuhan kebidan Melakukan rujukan klien/pasien - - - -
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.0100 Bidan Pelaksana - - -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 0.0400 Bidan Pelaksana - - -
J. Evaluasi asuhan kebidanMelakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada : - - - -
1.
Kasus Fisiologis - - - -
a. Tanpa masalah 10 laporan 0.0600 Bidan Pelaksana 0.288 0.288 0.576
b. Bermasalah 10 laporan 0.0300 Bidan Pelaksana 0.018 0.018 0.036
K. Dokumentasi pelayanan Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : - - - -
kebidanan 1. Kasus Fisiologis - - - -
a. Tanpa masalah 10 laporan 0.0080 Bidan Pelaksana 0.038 0.038 0.077
b. Bermasalah 10 laporan 0.0250 Bidan Pelaksana 0.015 0.015 0.030
L. Pengelolaan pelayanan 1. Melakukan tugas sebagai pengelola RS. - - - -
asuhan kebidanan a. Pengawas Per semester 0.0050 Bidan Pelaksana - - -
b. Pengawas keliling Per semester 0.0024 Bidan Pelaksana - - -
c. Kepala Ruangan Per semester 0.0120 Bidan Pelaksana - - -
d. Ketua Tim Kebidanan Per semester 0.0035 Bidan Pelaksana - - -
2. Melakukan tugas sebagai pengelola di Puskesmas - - - -
a. Penanggungjawab Puskesmas Per semester 0.0040 Bidan Pelaksana - - -
ANGKA
Kredit
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu Per semester 0.0032 Bidan Pelaksana - - -
c. Koordinator KIA/Rawat inap Puskesmas Per semester 0.0048 Bidan Pelaksana
- -
dengan BIDANan -
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam Per semester 0.0010 Bidan Pelaksana - - -
3. Melakukan tugas jaga/shif - - - -
a. Di tempat/Rumah Sakit Tiap 8 jam 0.0320 Bidan Pelaksana - - -
b. On call Tiap kali 0.0080 Bidan Pelaksana - - -
c. Sepi pasien Tiap 8 jam 0.0320 Bidan Pelaksana - - -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah - - - -
penyakit menular Tiap kegiatan - Semua Jenjang - - -
M. Pelayanan kesehatan Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat - - - -
masyarakat 1. Membuat kantong persalinan Laporan 0.0010 Bidan Pelaksana - - -
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : - - - -
a. Individu di keluarga Kegiatan 0.0010 Bidan Pelaksana 0.008 0.008 0.016
b. Keluarga Kegiatan 0.0040 Bidan Pelaksana - - -
3. Membuat laporan asuhan individu pada - - - -
keluarga/masyarakat/kelompok Laporan 0.0250 Bidan Pelaksana 0.075 0.075 0.150
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan - - - -
kebidanan di tingkat : - - - -
a. Desa / Kecamatan Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - -
b. Kabupaten / Kota Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidan 10 laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - - -
6. Melakukan pembinaan pada : - - - -
a. Pos Yandu dan dasa wisma Laporan 0.0160 Bidan Pelaksana - - -
b. - - - -
Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti 0.0250 Bidan Pelaksana
kesehatan kelompok kesehatan masyarakat Laporan 0.100 0.100 0.200
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan -
7. dan peran serta masyarakat dalam masalah - - -
kebidanan - - - -
a. Tingkat Desa/Kecamatan Laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - - -
b. Tingkat Kabupaten/Kota Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada - - - -
a. Lintas program di tingkat Desa Laporan 0.0080 Bidan Pelaksana 0.008 0.008 0.016
b. Lintas sektor di tingkat Kecamatan Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.0300 Bidan Pelaksana - - -
III. PENGEMBANGA A. Pembuatan karya 1. - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
N PROFESI tulis/karya ilmiah di pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan - - -
bidang kebidanan yang dipublikasikan : -
- -
secara nasional. Buku 12,5 Semua Jenjang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, - - -
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang - - -
kebidanan yang tidak dipublikasikan - - -
a. Dalam bentuk buku. Buku 8 Semua Jenjang - - -
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang - - -
bidang kebidanan yang dipublikasikan : - - -
ANGKA
Kredit
a. Dalam bentuk buku yand diterbitkan dan diedarkan - - -
bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : - - -
a. Dalam bentuk buku Buku 7,5 Semua Jenjang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
b. Dalam bentuk Makalah Makalah 3,5 Semua Jenjang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan - - -
yang disebarluaskan melalui media massa Karya 2 Semua Jenjang - - -
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
6. - - -
Naskah 2,5 Semua Jenjang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/ 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya - - -
Penyaduran buku dan dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan : - - -
bahan-bahan lainnya a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - -
dibidang kebidanan secara nasional. Buku 7 Semua Jenjang - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 3,5 Semua Jenjang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
2. Menerjemahkan/menyadur buku dalam bidang - - -
kebidanan yang tidak dipublikasikan : - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1,5 Semua Jenjang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Naskah 1,5 Semua Jenjang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
penerbitan - - -
C. Pembuatan buku Membuat buku pedoman/petunjuk - - -
pedoman /Juklak pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kebidanan Naskah 2 Semua Jenjang - - -
Penemuan teknologi
D. /Juknis di bidang Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan. - - -
tepat guna di bidang
kebidanan
Karya 5 Semua Jenjang - - -
kebidanan
IV. PENUNJANG A. Pengajar/Pelatih yang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegaw 2 jam 0,3 Semua Jenjang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
berkaitan dengan
TUGAS Pelajaran - - -
bidang kebidanan
KEBIDANAN B. Peran serta dalam 1. Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai : - - -
seminar /lokakarya di a. Pemrasaran Tiap kali 3 Semua Jenjang - - -
bidang kebidanan b. Pembahas/moderator/narasumber Tiap kali 2 Semua Jenjang 2.000 - 2.000
c. Peserta Tiap kali 1 Semua Jenjang 1.000 1.000 2.000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - -
a. Ketua Tiap kali 1.5 Semua Jenjang - - -
b. Anggota Tiap kali 1 Semua Jenjang - - -
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : - - -
organisasi profesi : a. Pengurus Tahun 1 Semua Jenjang 1.000 - 1.000
b. Anggota Tahun 0,75 Semua Jenjang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai : - - -
Penilai Jabatan a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang - - -
Fungsional Bidan b. Anggota Tahun 0,75 Semua Jenjang #VALUE! #VALUE! #VALUE!
E. Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan - - -
kesarjanaan lainnya bidang tugasnya. - - -
a. Sarjana S1 /Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang - - -
b. Sarjana Muda / Diploma III Ijazah 4 Semua Jenjang - - -
c. Diploma II Ijazah 3 Semua Jenjang - - -
F. Perolehan penghargaan Memperoleh penghargaan/Tanda jasa Satya Lancana - - -
/ tanda jasa Karya Satya - - -
a. 30 (tiga puluh ) tahun. Penghargaan 3 Semua Jenjang - - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun. Penghargaan 2 Semua Jenjang - - -
ANGKA
Kredit
c. 10 ( sepuluh ) tahun. Penghargaan 1 Semua Jenjang - - -
TOTAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 SK Kenaikan Pangkat Terakhir KETAPANG, 2020
2 SK CPNS PEJABAT PENGUSUL
3 SK PNS
4 DUPAK
5 SKP Tahun Terakhir
6 Fc. Ijazah
7 Laporan Harian / Bulanan THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep
8 Fc. KARPEG NIP. 19720609 199203 1 005
CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

KETAPANG, 2020
KETUA TIM PENILAI
NIP.19800623 2005022 003
CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

KETAPANG, 2020
PEJABAT PENILAI
H.RUSTAMI, SKM.M.Kes
NIP. 19630512 198511 1 003
N a m a : THERESIA ALIN, A.Md.Keb Unit Organisasi : Puskesmas Balai Berkuak

NIP : 19880926 201705 2 004 Kabupaten / Kota : Ketapang
Jabatan : Bidan Terampil Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.D
RINCIAN BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA
HASIL KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 JUL AGST SEPT OKT NOV DES
I PENDIDIKANA. Pendidikan sekolah dan 1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan Ijazah 25 Semua Jenjang - -
memperoleh ijazah/gelar 2. Diploma II Kebidanan Ijazah 40 Semua Jenjang - -
3. Diploma III Kebidanan Ijazah 60 Semua Jenjang - -
B. Pendidikan dan Pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang - -
fungsional di bidang Kebidanan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang - -
dan memperoleh Surat Tanda 3. Lamanya antara 401 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang - -
Tamat Pendidikan dan Pelatihan 4. Lamanya antara 161 - 400 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang - -
(STTPP) 5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang -
-
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang - -
C. Pendidikan dan Pelatihan Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 - -
Prajabatan - -
II PELAYANA A. Persiapan Pelayanan Kebidanan 1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 0.0010 Bidan Pelaksana 13 14 15 18 16 12 88 0.088
N B. 1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : - - - - - - - - -
KEBIDANA Pengkajian kepada Klien/Pasien a. Kasus Fisiologis - - - - - - - - -
N 1. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana 13 14 15 18 16 12 88 0.070
Kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.0020 Bidan Pelaksana - - 3 - 1 - 4 0.001
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada : - - - - - - - - -
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium - - - - - - - - -
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium - - - - - - - - -
a. Melakukan pengambilan darah tepi 10 klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena Klien/pasien 0.0024 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Klien/pasien 0.0015 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Klien/pasien 0.0015 Bidan Pelaksana - - - - - - -
e. Melakukan pengambilan urine 10 klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana - 2 - - - - 2 0.001
f. Melakukan pengambilan air ketuban Klien/pasien 0.0008 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana - - - - - - - - -
Melakukan pemeriksaan darah - - - - - - - - -
1. Melakukan pemeriksaan HB 10 kegiatan 0.0060 Bidan Pelaksana - -
2. Melakukan pemeriksaan golongan darah Kegiatan 0.0016 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
5. Melakukan pemeriksaan urine : - - - - - - - -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 10 kegiatan 0.0050 Bidan Pelaksana - - 2 - - - 2 0.001
HASIL KREDIT
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 10 kegiatan 0.0030 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
C. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil - - - - - - - - -
Penegakan diagnosa kebidanan pengkajian pada : - - - - - - - - -
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0050 Bidan Pelaksana 13 14 15 18 16 12 88 0.044
b. Bermasalah Kegiatan 0.0008 Bidan Pelaksana 4 4 5 4 3 4 24 0.019
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
D. Pelaksanaan kolaborasi Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : - - - - - - - - -
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.0050 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 4 0.002
b. Bermasalah Kegiatan 0.0024 Bidan Pelaksana 1 1 1 3 0.007
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
E. Penyusunan rencana asuhan Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : - - - - - - - - -
a. Tanpa masalah 10 Rencana 0.0070 Bidan Pelaksana 13 14 15 18 16 12 88 0.062
b. Bermasalah Rencana 0.0024 Bidan Pelaksana 4 4 5 4 3 4 24 0.058
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rencana 0.0030 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
F. Persiapan pelayanan asuhan Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - - - - - - -
Kebidanan 1. Mempersiapkan Pasien/Klien pada : - - - - - - - - -
2. Mempersiapkan alat dan obat pada : - - - - - - - - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekology & - - - - - - - - -
Obstetri pada : - - - - - - - - -
a. Kasus sederhana 10 kegiatan 0.0040 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Kasus kecil Kegiatan 0.0016 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
c. Kasus sedang Kegiatan 0.0025 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien - - - - - - - - -
a. Tanpa masalah - - - - - - - - -
1. Persalinan : - - - - - - - - -
-Kala I Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 11 10 10 12 10 11 64 0.320
-Kala II Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 11 10 10 12 10 11 64 0.320
-Kala III Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 11 10 10 12 10 11 64 0.320
-Kala IV Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana 11 10 10 12 10 11 64 0.384
2. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana - - -
hormonal oral dan suntik. 10 klien/pasien 0.0100 Bidan Pelaksana 11 10 10 12 10 11 64 0.064
HASIL KREDIT
b. Bermasalah - - - - - - - - -
1. Persalinan - - - - - - - - -
-Kala I Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
-Kala II Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
-Kala III Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
-Kala IV Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
2. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana - - - - - - - - -
hormonal oral dan suntik 10 klien/pasien 0.0100 Bidan Pelaksana - -
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
H. Pelaksanaan KIE 1. Melakukan KIE klien/pasien secara : - - - - - - - - -
a. Individu 10 kegiatan 0.0080 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Kelompok Kegiatan 0.0032 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : - - - - - - - - -
1. Tanpa masalah Klien/pasien 0.0016 Bidan Pelaksana 13 14 15 18 16 12 88 0.141
2. Bermasalah Klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana 4 4 5 4 3 4 24 0.072
Kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 0.0260 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
I. Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien - - - - - - - - -
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.0100 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
Kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 0.0400 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
J. Evaluasi asuhan kebidanan Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada : - - - - - - - - -
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
K. Dokumentasi pelayanan Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : - - - - - - - - -
2. Kasus Patologis - - - - - - - - -
M. Pelayanan kesehatan Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat - - - - - - - - -
masyarakat 1. Membuat kantong persalinan Laporan 0.0010 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : - - - - - - - - -
a. Individu di keluarga Kegiatan 0.0010 Bidan Pelaksana 12 12 14 12 14 13 77 0.077
b. Keluarga Kegiatan 0.0040 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
3. Membuat laporan asuhan individu pada - - - - - - - - -
keluarga/masyarakat/kelompok Laporan 0.0250 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 2 7 0.175
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan - - - - - - - - -
kebidanan di tingkat : - - - - - - - - -
HASIL KREDIT
a. Desa / Kecamatan Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Kabupaten / Kota Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
6. Melakukan pembinaan pada : - - - - - - - - -
a. Pos Yandu dan dasa wisma Laporan 0.0160 Bidan Pelaksana - -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti - - - - - - - - -
kesehatan kelompok
Melaksanakan kesehatan masyarakat
kegiatan penggalian, penggerakkan Laporan 0.0250 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6 0.150
7. dan peran serta masyarakat dalam masalah - - - - - - - - -
kebidanan - - - - - - - - -
a. Tingkat Desa/Kecamatan Laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
b. Tingkat Kabupaten/Kota Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada - - - - - - - - -
a. Lintas program di tingkat Desa Laporan 0.0080 Bidan Pelaksana - 1 - - - - 1 0.008
b. Lintas sektor di tingkat Kecamatan Laporan 0.0150 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.0300 Bidan Pelaksana - - - - - - - -
III. PENGEMB A. Pembuatan karya tulis/karya 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, - -
ANGAN
ilmiah di bidang kebidanan pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan - -
PROFESI
yang dipublikasikan : - -
secara nasional. Buku 12,5 Semua Jenjang - #VALUE!
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, - -
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan - -
yang tidak dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku. Buku 8 Semua Jenjang - -
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang - -
kebidanan yang dipublikasikan : - -
a. Dalam bentuk buku yand diterbitkan dan diedarkan - -
a. Dalam bentuk buku Buku 7,5 Semua Jenjang - #VALUE!
b. Dalam bentuk Makalah Makalah 3,5 Semua Jenjang - #VALUE!
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan - -
yang disebarluaskan melalui media massa Karya 2 Semua Jenjang - -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan - -
Naskah 2,5 Semua Jenjang - #VALUE!
pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya - -
Penerjemahan/Penyaduran dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan : -
-
buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang kebidanan
2. Menerjemahkan/menyadur buku dalam bidang - -
HASIL KREDIT
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Naskah 1,5 Semua Jenjang - #VALUE!
penerbitan - -
C. Pembuatan buku pedoman Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk - -
/Juklak /Juknis di bidang teknis di bidang kebidanan Naskah 2 Semua Jenjang - -
D. kebidanan
Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan. - -
di bidang kebidanan Karya 5 Semua Jenjang - -
IV. PENUNJAN A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam 0,3 Semua Jenjang - #VALUE!
G TUGAS dengan bidang kebidanan Pelajaran - -
KEBIDANA
N B. 1. Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai : - -
Peran serta dalam seminar a. Pemrasaran Tiap kali 3 Semua Jenjang - -
/lokakarya di bidang kebidanan b. Pembahas/moderator/narasumber Tiap kali 2 Semua Jenjang - -
c. Peserta Tiap kali 1 Semua Jenjang - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - -
a. Ketua Tiap kali 1.5 Semua Jenjang - -
b. Anggota Tiap kali 1 Semua Jenjang - -
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : - -
profesi : a. Pengurus Tahun 1 Semua Jenjang - -
b. Anggota Tahun 0,75 Semua Jenjang - - - - - #VALUE!
D. Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai : - -
Keanggotaan dalam Tim Penilai a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang - -
Jabatan Fungsional Bidan Memperoleh
b. Anggota ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang Tahun 0,75 Semua Jenjang - #VALUE!
E. Perolehan gelar kesarjanaan tugasnya. - -
lainnya - -
a. Sarjana S1 /Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang - -
b. Sarjana Muda / Diploma III Ijazah 4 Semua Jenjang - -
c. Diploma II Ijazah 3 Semua Jenjang - -
F. Perolehan penghargaan / tanda Memperoleh penghargaan/Tanda jasa Satya Lancana - -
jasa Karya Satya - -
a. 30 (tiga puluh ) tahun. Penghargaan 3 Semua Jenjang - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun. Penghargaan 2 Semua Jenjang - -
c. 10 ( sepuluh ) tahun. Penghargaan 1 Semua Jenjang - -
JUMLAH 236 244 268 290 256 228 1,522 #VALUE!
Ketapang, 31 Desember 2020

Mengetahui Kepala Puskesmas Suka Mulya Bidan

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP.19880926 201705 2 004
(DUPAK)
NIP : 19880926 201705 2 004
TMT : 01 April 2020
DARI GOLONGAN II D
KE
GOLONGAN III A
DINAS KESEHATAN

NOMOR : _________________________
2 NIP 19880926 201705 2 004
3 NOMOR SERI / KARPEG 0
TERHITUNG MULAI TANGGAL 1-Apr-20
7 PENDIDIKAN D.III - KEBIDANAN
8 JABATAN BIDAN Bidan Terampil

9 Unit Kerja Puskesmas Balai Berkuak
UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
I PENDIDIKAN A Mengikuti Pendidikan 1 Sekolah Bidan / Diploma Kebidanan Setiap Izajah 25 Semua Jenjang 0 0
Sekolah dan Mendapat
2 Diploma II Kebidanan Setiap Izajah 40 Semua Jenjang 0
gelar Ijazah
3 Diploma III Kebidanan Setiap Izajah 60 Semua Jenjang 60.000 0 60
B Mengikuti Pendidikan dan a Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0
Pelatihan Fungsional
b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0
dibidang kebidanan dan
mendapat Surat Tanda c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0
Tamat Pendidikan dan d Lamanya 161 sampai 480 jam Semua Jenjang 0 0
Setiap Sertifikat 3
Pelatihan (STTPL)
e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang 0 0
f Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang 0 0
C Pendidikan dan Pelatihan Pendidikan dan Pelatihan Golongan II Setiap Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 1.500 0 1.5
Prajabatan
II PELAYANAN 19.766 19.766
KEBIDANAN
Pelayanan Kesehatan Ibu 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologi; Laporan 0.001 Terampil 0.115 0.115
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana lembar hasil 0.001 Terampil 0.115 0.115
pada pelayanan kebidanan;
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis Laporan 0.001 Terampil 0.115 0.115
sesuai kesimpulan;
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed Formulir persetujuan 0.001 Terampil 0.115 0.115
consent
Page 28 of 82
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; Logbook 0.001 Terampil 0.115 0.115
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ Logbook 0.001 Terampil 0.115 0.115

personal hygiene;
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan Logbook 0.001 Terampil 0.115 0.115
kebidanan kasus fisiologis
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Laporan 0.001 Terampil 0.006 0.006
9 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada Logbook 0.001 Terampil 0.115 0.115
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Dokumen 0.006 Terampil 0.072 0.072
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Dokumen 0.002 Terampil 0.024 0.024
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Dokumen 0.002 Terampil 0.024 0.024
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Dokumen 0.006 Terampil 0.072 0.072
14 Melakukan Pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.001 Terampil 0.012 0.012
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam Laporan 0.001 Terampil 0.012 0.012
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF1)
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nidas hari ke 4- Laporan 0.001 Terampil 0.012 0.012
28 pasca persalinan (KF2)
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nidas hari ke Laporan 0.001 Terampil 0.012 0.012
29-42 pasca persalinan (KF3)
18 Melakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pada Dokumen 0.002 Terampil 0.024 0.024
persalinan normal
19 Melakukan asuhan pada bayi baru lahir Dokumen 0.001 Terampil 0.012 0.012
20 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan Dokumen 0.001 Mahir 0.001 0.001

pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR);
Pelayanan Kesehatan Anak 21 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi logbook 0.001 Terampil 0.050 0.05
(KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan;
22 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral Dokumen 0.001 Mahir 0.090 0.09
dan kondom;
23 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi logbook 0.001 Mahir 0.230 0.23
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan;
Page 29 of 82
Pelayanan Kesehatan 24 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku Laporan 0.002 Terampil 0.120 0.12
Reproduksi Perempuan dan pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal
Keluarga Berencana hygiene dan nutrisi;
25 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri laporan 0.011 Terampil 0.011 0.011
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD);
26 Melaksanakan pelayanan kebidanan di logbook 0.007 Terampil 0.042 0.042

Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana
(KB) atau tempat lain sesuai penugasan; dan
27 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai Logbook 0.009 Mahir 0.450 0.45
program pemerintah pada anak sekolah;
28 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien blangko 0.0016 Mahir 0.144 0.144
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS);
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM);
Pelayanan Kebidanan Komunitas 30 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.0016 Terampil 0.266 0.2656
suntik;
31 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara Laporan 0.0016 Terampil 0.403 0.4032
(SADANIS);
32 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan notulen 0.0096 Terampil 0.058 0.0576
tribulanan;
33 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin logbook 0.0016 Terampil 0.096 0.096
sesuai program pemerintah
Melaksanakan program 34 Bertugas di tempat terpencil SK 1.25 Terampil 0.000 0

pemerintah
III PENUNJANG Tugas lain yang mendukung 35 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan 0.04 Semua Jenjang 8 0.080 8.08
TUGAS pelaksanaan tugas Jabatan tugas pelayanan kebidanan
Fungsional Bidan
JUMLAH 89.266 3.266 92.532
Page 30 of 82
Ketapang, 2021
PEJABAT PENGUSUL
THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

NIP. 19720609 199203 1 005
CATATAN TIM PENILAI
Ketapang 2021
KETUA TIM PENILAI
NIP.19800623 2005022 003
CATATAN PEJABAT PENILAI
Ketapang, Juli 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
Rustami SKM, M.Kes

NIP.19630512 198511 1 003
Page 31 of 82
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2021
NAMA : THERESIA ALIN, A.Md.Keb UNIT KERJA : Puskesmas Balai Berkuak

NIP : 19880926 201705 2 004 UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KAB.KETAPANG
JABATAN : Bidan Terampil KAB : KETAPANG
GOL/ RUANG : Pengatur Tingkat I / II.D PROP : KALIMANTAN BARAT
BULAN: JANUARI S/D JUNI 2021
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

ANGKA JUMLAH PER
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA JUMLAH AK
KREDIT SEMESTER
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
I PENDIDIKAN A Mengikuti Pendidikan Sekolah 0 0 0 0 0 0

1 Sekolah Bidan / Diploma Kebidanan Setiap Izajah 25 Semua Jenjang 0
dan Mendapat gelar Ijazah
2 Diploma II Kebidanan Setiap Izajah 40 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0 0
3 Diploma III Kebidanan Setiap Izajah 60 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0 0
B Mengikuti Pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0 0
Pelatihan Fungsional dibidang Setiap Sertifikat
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0 0
kebidanan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0 0
Pelatihan (STTPL)
4 Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0 0
C Pendidikan dan Pelatihan Pendidikan dan Pelatihan Golongan II Setiap Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0
Prajabatan 0
II PELAYANAN Pelayanan Kesehatan Ibu

KEBIDANAN 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologi; Laporan 0.001 Terampil 21 20 19 24 10 21 115 0.115
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana

2 lembar hasil 0.001 Terampil 21 20 19 24 10 21 115 0.115
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

3 Laporan 0.001 Terampil 21 20 19 24 10 21 115 0.115
sesuai kesimpulan;
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed

4 Formulir persetujuan 0.001 Terampil 21 20 19 24 10 21 115 0.115
consent
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; Logbook 0.001 Terampil 21 20 19 24 10 21 115 0.115
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/

6 Logbook 0.001 Terampil 21 20 19 24 10 21 115 0.115
personal hygiene;
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Laporan 0.001 Terampil 1 1 1 1 1 1 6 0.006
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Dokumen 0.006 Terampil 2 1 4 1 2 2 12 0.072
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Dokumen 0.002 Terampil 2 1 4 1 2 2 12 0.024

12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Dokumen 0.002 Terampil 2 1 4 1 2 2 12 0.024
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Dokumen 0.006 Terampil 2 1 4 1 2 2 12 0.072
14 Melakukan Pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.001 Terampil 2 1 4 1 2 2 12 0.012
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

Melakukan asuhan kebidanan masa nidas hari ke 4-

Melakukan asuhan kebidanan masa nidas hari ke

Melakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pada

18 Dokumen 0.002 Terampil 2 1 4 1 2 2 12 0.024
persalinan normal
19 Melakukan asuhan pada bayi baru lahir Dokumen 0.001 Terampil 2 1 4 1 2 2 12 0.012
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

20 Dokumen 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 1 1 0.001
Pelayanan Kesehatan Anak

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
21 (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga logbook 0.001 Terampil 10 9 7 10 8 6 50 0.050
sesuai kebutuhan;
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral

22 Dokumen 0.001 Mahir 18 14 18 18 18 4 90 0.090
dan kondom;

23 logbook 0.001 Mahir 51 39 38 38 56 8 230 0.230
sesuai kebutuhan;
Pelayanan Kesehatan Perempuan
dan Keluarga Berencana Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku
24 pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal Laporan 0.002 Terampil 10 10 12 8 10 10 60 0.120
hygiene dan nutrisi;
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

25 laporan 0.011 Terampil 0 0 0 0 0 1 1 0.011
Melaksanakan pelayanan kebidanan di

26 Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana logbook 0.007 Terampil 1 1 1 1 1 1 6 0.042
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai

27 Logbook 0.009 Mahir 0 50 50 0.450
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien

28 blangko 0.0016 Mahir 15 15 15 15 15 15 90 0.144

29 blangko 0.0016 Mahir 2 3 2 2 3 3 15 0.024
Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik;
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara
(SADANIS);
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan

32 notulen 0.0096 Terampil 1 1 1 1 1 1 6 0.058
tribulanan;
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin

33 logbook 0.0016 Terampil 10 10 10 10 10 10 60 0.096
Melaksanakan program pemerintah

34 Bertugas di tempat terpencil SK 1.25 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0.000
III PENUNJANG Tugas lain yang mendukung

TUGAS pelaksanaan tugas Jabatan Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
35 Laporan 0.04 Semua Jenjang 1 0 0 1 0 0 2 0.080
Fungsional Bidan tugas pelayanan kebidanan
TOTAL 175 335 413 377 311 309 2125 3.266
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Suka Mulya Bidan

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP.19880926 201705 2 004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a: THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

NIP: 19720609 199203 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Balai Berkuak
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Balai Berkuak
Menyatakan bahwa :
N a m a: THERESIA ALIN, A.Md.Keb

NIP: 19880926 201705 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk I / IID
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Balai Berkuak
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan tugas Bidan :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
No. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Januari s/d
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologi; Juni 2021
Laporan 115 0.001 0.115 Terlampir
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada Januari s/d

2 lembar hasil 115 0.001 0.115 Terlampir
pelayanan kebidanan; Juni 2021
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Januari s/d

3 Laporan 115 0.001 0.115 Terlampir
kesimpulan; Juni 2021
Januari s/d Formulir

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent Juni 2021
115 0.001 0.115 Terlampir
persetujuan
Januari s/d
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; Juni 2021
Logbook 115 0.001 0.115 Terlampir
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal Januari s/d

6 Logbook 115 0.001 0.115 Terlampir
hygiene; Juni 2021
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan Januari s/d

kebidanan kasus fisiologis Juni 2021
Januari s/d
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Juni 2021
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada Januari s/d

individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan Juni 2021
Januari s/d
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Juni 2021
Dokumen 12 0.006 0.072 Terlampir
Januari s/d
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Juni 2021
Januari s/d
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Juni 2021
Januari s/d
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Juni 2021
Januari s/d
14 Melakukan Pengkajian pada ibu nifas Juni 2021
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai Januari s/d

dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF1) Juni 2021
Melakukan asuhan kebidanan masa nidas hari ke 4-28 Januari s/d

pasca persalinan (KF2) Juni 2021

Melakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pada persalinan Januari s/d

18 Dokumen 12 0.002 0.024 Terlampir
normal Juni 2021
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Januari s/d
19 Melakukan asuhan pada bayi baru lahir Juni 2021
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Januari s/d

Berat Lahir Rendah (BBLR); Juni 2021
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Januari s/d
21 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai Juni 2021
logbook 50 0.001 0.050 Terlampir
kebutuhan;
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan Januari s/d
kondom; Juni 2021

Januari s/d
23 tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Juni 2021
Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
Januari s/d
24 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan Juni 2021 Laporan 60 0.002 0.120 Terlampir
nutrisi;
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) Januari s/d
25 laporan 1 0.011 0.011 Terlampir
atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); Juni 2021

Januari s/d
26 Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) Juni 2021
atau tempat lain sesuai penugasan; dan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program Januari s/d

pemerintah pada anak sekolah; Juni 2021
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Januari s/d

28 blangko 90 0.002 0.144 Terlampir
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS); Juni 2021

Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM); Juni 2021
Januari s/d
30 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; Juni 2021
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara Januari s/d

(SADANIS); Juni 2021
Januari s/d
32 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan; Juni 2021 notulen 6 0.010 0.058 Terlampir
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin Januari s/d

33 logbook 60 0.002 0.096 Terlampir
sesuai program pemerintah Juni 2021
Januari s/d
34 Bertugas di tempat terpencil Juni 2021
SK - 1.250 - Terlampir
JUMLAH TOTAL 3.186
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketapang, 2021

NIP. 19720609 199203 1 005
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
N a m a THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

NIP 19720609 199203 1 005
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Balai Berkuak
Unit Kerja UPTD Puskesmas Balai Berkuak
Menyatakan bahwa :
N a m a THERESIA ALIN, A.Md.Keb

NIP 19880926 201705 2 004
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I / IID
Jabatan Bidan Terampil
Unit Kerja Puskesmas Balai Berkuak
Telah melakukan kegiatan pengembangan Profesi Bidan :

SATUAN JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
No. TANGGAL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
HASIL KEGIATAN KREDIT
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Bidan : -
1 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan Kegiatan 1 3.000 3.000 Terlampir
JUMLAH TOTAL 3.000
Ketapang, 2021
#VALUE!
#VALUE!
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEBIDANAN

NIP 19720609 199203 1 005
Menyatakan bahwa :

NIP 19880926 201705 2 004
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Bidan :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Januari s/d
Kegiatan 2 0.040 0.080 Terlampir
pelayanan kebidanan Juni 2021
-
JUMLAH TOTAL 0.080
Ketapang, 2021

NIP. 19720609 199203 1 005
(DUPAK)
NIP : 19880926 201705 2 004
TMT : 01 April 2020
DARI GOLONGAN II D
KE
GOLONGAN III A
DINAS KESEHATAN

NOMOR : _________________________
2 NIP 19880926 201705 2 004
TERHITUNG MULAI TANGGAL 43922

9 Unit Kerja Puskesmas Suka Mulya
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA
KREDIT
I PENDIDIKAN A Mengikuti Pendidikan 1 Sekolah Bidan / Diploma Kebidanan Setiap Izajah 25 Semua Jenjang 0 0
Sekolah dan Mendapat
2 Diploma II Kebidanan Setiap Izajah 40 Semua Jenjang 0
gelar Ijazah
B Mengikuti Pendidikan dan a Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0
b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0
dibidang kebidanan dan
mendapat Surat Tanda c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0
Tamat Pendidikan dan d Lamanya 161 sampai 480 jam Semua Jenjang 0 0
Setiap Sertifikat 3
Pelatihan (STTPL)
e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang 0 0
C Pendidikan dan Pelatihan Pendidikan dan Pelatihan Golongan II Setiap Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 1.500 0 1.5
Prajabatan
II PELAYANAN 22.952 22.952
KEBIDANAN
Pelayanan Kesehatan Ibu 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologi; Laporan 0.001 Terampil 0.107 0.107
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana lembar hasil 0.001 Terampil 0.107 0.107
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis Laporan 0.001 Terampil 0.107 0.107
sesuai kesimpulan;
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed Formulir persetujuan 0.001 Terampil 0.107 0.107
consent
Page 40 of 82
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ Logbook 0.001 Terampil 0.107 0.107

personal hygiene;
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan Logbook 0.001 Terampil 0.107 0.107
9 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada Logbook 0.001 Terampil 0.107 0.107
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam Laporan 0.001 Terampil 0.052 0.052
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nidas hari ke 4- Laporan 0.001 Terampil 0.052 0.052
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nidas hari ke Laporan 0.001 Terampil 0.052 0.052
18 Melakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pada Dokumen 0.002 Terampil 0.104 0.104
persalinan normal
20 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan Dokumen 0.001 Mahir 0.002 0.002

Pelayanan Kesehatan Anak 21 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi logbook 0.001 Terampil 0.087 0.087
(KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan;
22 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral Dokumen 0.001 Mahir 0.115 0.115
dan kondom;
23 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi logbook 0.001 Mahir 0.180 0.18
sesuai kebutuhan;
Page 41 of 82
Pelayanan Kesehatan 24 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku Laporan 0.002 Terampil 0.096 0.096
Reproduksi Perempuan dan pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal
Keluarga Berencana hygiene dan nutrisi;
25 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri laporan 0.011 Terampil 0.011 0.011
26 Melaksanakan pelayanan kebidanan di logbook 0.007 Terampil 0.042 0.042

Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana
27 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai Logbook 0.009 Mahir 0.270 0.27
Pelayanan Kebidanan Komunitas 30 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.0016 Terampil 0.200 0.2
suntik;
31 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara Laporan 0.0016 Terampil 0.200 0.2
(SADANIS);
32 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan notulen 0.0096 Terampil 0.058 0.0576
tribulanan;
33 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin logbook 0.0016 Terampil 0.101 0.1008
Melaksanakan program 34 Bertugas di tempat terpencil SK 1.25 Terampil 0.000 0

pemerintah
III PENUNJANG Tugas lain yang mendukung 35 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan 0.04 Semua Jenjang 8.08 0.080 8.16
TUGAS pelaksanaan tugas Jabatan tugas pelayanan kebidanan
Fungsional Bidan
JUMLAH 92.532 3.611 96.143
Page 42 of 82
Ketapang, 2021
PEJABAT PENGUSUL

NIP. 19720609 199203 1 005
CATATAN TIM PENILAI
Ketapang 2021
KETUA TIM PENILAI
NIP.19800623 2005022 003
Ketapang, Desember 2021

Kabupaten Ketapang
Rustami SKM, M.Kes

NIP.19630512 198511 1 003
Page 43 of 82
BULAN : JULI S/D DESEMBER 2021

BULAN: JULI S/D DESEMBER 2021

ANGKA JUMLAH PER
KREDIT SEMESTER
JUL AGST SEPT OKT NOV DES

Pelatihan (STTPL)
Prajabatan 0



sesuai kesimpulan;

consent

personal hygiene;







persalinan normal

20 Dokumen 0.001 Mahir 1 1 0 0 0 0 2 0.002

sesuai kebutuhan;

22 Dokumen 0.001 Mahir 20 20 15 20 20 20 115 0.115
dan kondom;

23 logbook 0.001 Mahir 30 30 30 30 30 30 180 0.180
sesuai kebutuhan;



27 Logbook 0.009 Mahir 0 0 30 0 0 0 30 0.270

28 blangko 0.0016 Mahir 10 10 10 10 15 5 60 0.096

29 blangko 0.0016 Mahir 2 2 2 2 2 0 10 0.016
suntik;
(SADANIS);

tribulanan;



TOTAL 175 384 399 367 379 377 2242 3.611
MENGETAHUI

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP.19880926 201705 2 004
SURAT PERNYATAAN
N a m a: WARY PURNAMA, S.Kep, Ns, M.Kes

NIP: 19790409 200604 1 010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Suka Mulya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Suka Mulya
Menyatakan bahwa :

NIP: 19880926 201705 2 004

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Juli s/d
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologi; Desember Laporan 107 0.001 0.107 Terlampir
2021
Juli s/d
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
2 Desember lembar hasil 107 0.001 0.107 Terlampir
pelayanan kebidanan; 2021
Juli s/d
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3 Desember Laporan 107 0.001 0.107 Terlampir
kesimpulan; 2021
Juli s/d
Formulir
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent Desember 107 0.001 0.107 Terlampir
2021 persetujuan
Juli s/d
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi; Desember Logbook 107 0.001 0.107 Terlampir
2021
Juli s/d
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal
6 Desember Logbook 107 0.001 0.107 Terlampir
hygiene; 2021
Juli s/d
kebidanan kasus fisiologis 2021
Juli s/d
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Desember Laporan 6 0.001 0.006 Terlampir
2021
Juli s/d
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 2021
Juli s/d
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Desember Dokumen 52 0.006 0.312 Terlampir
2021
Juli s/d
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Desember Dokumen 52 0.002 0.104 Terlampir
2021
Juli s/d
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Desember Dokumen 52 0.002 0.104 Terlampir
2021
Juli s/d
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Desember Dokumen 52 0.006 0.312 Terlampir
2021
Juli s/d
14 Melakukan Pengkajian pada ibu nifas Desember Laporan 52 0.001 0.052 Terlampir
2021
Juli s/d
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF1) 2021
Juli s/d
Melakukan asuhan kebidanan masa nidas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF2) 2021
Juli s/d
Melakukan asuhan kebidanan masa nidas hari ke 29-42
pasca persalinan (KF3) 2021
Juli s/d
Melakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pada persalinan
18 Desember Dokumen 52 0.002 0.104 Terlampir
normal 2021
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Juli s/d
19 Melakukan asuhan pada bayi baru lahir Desember Dokumen 52 0.001 0.052 Terlampir
2021
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Juli s/d
Berat Lahir Rendah (BBLR); 2021
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Juli s/d
21 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai Desember logbook 87 0.001 0.087 Terlampir
kebutuhan; 2021
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan Juli s/d
kondom; 2021
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Juli s/d

23 tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Desember logbook 180 0.001 0.180 Terlampir
Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 2021
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola Juli s/d
24 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan Desember Laporan 48 0.002 0.096 Terlampir
nutrisi; 2021
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) Juli s/d
25 Desember laporan 1 0.011 0.011 Terlampir
atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 2021
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Juli s/d

26 Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana (KB) Desember logbook 6 0.007 0.042 Terlampir
atau tempat lain sesuai penugasan; dan 2021
Juli s/d
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah; 2021
Juli s/d
28 Desember blangko 60 0.002 0.096 Terlampir
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS); 2021
Juli s/d
29 Desember blangko 10 0.002 0.016 Terlampir
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM); 2021
Juli s/d
30 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; Desember Laporan 125 0.002 0.200 Terlampir
2021
Juli s/d
(SADANIS); 2021
Juli s/d
32 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan; Desember notulen 6 0.010 0.058 Terlampir
2021
Juli s/d
33 Desember logbook 63 0.002 0.101 Terlampir
sesuai program pemerintah 2021
Juli s/d
34 Bertugas di tempat terpencil Desember SK - 1.250 - Terlampir
2021
JUMLAH TOTAL 3.531
Ketapang, 2021

NIP. 19720609 199203 1 005
SURAT PERNYATAAN

NIP 19720609 199203 1 005
Menyatakan bahwa :

NIP 19880926 201705 2 004

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
No. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
KREDIT
ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Juli s/d
1 Desember Kegiatan 2 0.040 0.080 Terlampir
pelayanan kebidanan
2021
-
JUMLAH TOTAL 0.080
Ketapang, 2021

NIP. 19720609 199203 1 005
(DUPAK)
JANUARI 2022 S/D JULI 2022
NIP : 19880926 201705 2 004
TMT : 01 April 2020
DARI GOLONGAN II D
KE
GOLONGAN III A
DINAS KESEHATAN

NOMOR : _________________________
2 NIP 19880926 201705 2 004

UNSUR YANG DINILAI
ANGKA
KREDIT
I PENDIDIKAN 1 Sekolah Bidan / Diploma Kebidanan Setiap Izajah 25 Semua Jenjang 0 0
Mengikuti Pendidikan
A Sekolah dan Mendapat 2 Diploma II Kebidanan Setiap Izajah 40 Semua Jenjang 0
gelar Ijazah
B a Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0
Mengikuti Pendidikan dan b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0
dibidang kebidanan dan c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0
mendapat Surat Tanda d Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang 0 0
Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang 0 0
Pendidikan dan Pelatihan
C Pendidikan dan Pelatihan Golongan II Setiap Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 1.500 0 1.5
Prajabatan
26.483 26.483
II
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologi; Laporan 0.001 Terampil 0.044 0.044

2 lembar hasil 0.001 Terampil 0.044 0.044
3 Laporan 0.001 Terampil 0.044 0.044
sesuai kesimpulan;
4 Formulir persetujuan 0.001 Terampil 0.044 0.044
consent
Page 51 of 82

6 Logbook 0.001 Terampil 0.044 0.044
personal hygiene;

Pelayanan Kesehatan Ibu individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan


18 Dokumen 0.002 Terampil 0.062 0.062
persalinan normal
PELAYANAN
KEBIDANAN Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
20 Dokumen 0.001 Mahir 0.002 0.002

Pelayanan Kesehatan Anak 21 (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga logbook 0.001 Terampil 0.067 0.067
sesuai kebutuhan;

22 Dokumen 0.001 Mahir 0.083 0.083
dan kondom;

23 logbook 0.001 Mahir 0.109 0.109
sesuai kebutuhan;
Page 52 of 82
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku
24 pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal Laporan 0.002 Terampil 0.056 0.056
Pelayanan Kesehatan hygiene dan nutrisi;
Reproduksi Perempuan dan
Keluarga Berencana
25 laporan 0.011 Terampil 0.011 0.011

26 Posyandu/Posbindu/kampung Keluarga Berencana logbook 0.007 Terampil 0.042 0.042

27 Logbook 0.009 Mahir 0.450 0.45

28 blangko 0.0016 Mahir 0.141 0.1408

29 blangko 0.0016 Mahir 0.014 0.0144
suntik;
(SADANIS);
32 notulen 0.0096 Terampil 0.058 0.0576
tribulanan;
33 logbook 0.0016 Terampil 0.150 0.1504
Melaksanakan program
34 Bertugas di tempat terpencil SK 1.25 Terampil 0.000 0
pemerintah
Tugas lain yang mendukung
PENUNJANG Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
III pelaksanaan tugas Jabatan 35 Laporan 0.04 Semua Jenjang 8.16 0.000 8.16
TUGAS tugas pelayanan kebidanan
Fungsional Bidan
JUMLAH 96.143 2.504 98.647
Page 53 of 82
Ketapang, 2022
PEJABAT PENGUSUL

NIP. 19720609 199203 1 005
CATATAN TIM PENILAI
Ketapang 2022
KETUA TIM PENILAI
ZULFA, S.Tr.Keb
NIP. 19761205 200312 2 006
Ketapang, Juli 2022

Kabupaten Ketapang
Rustami SKM, M.Kes

NIP.19630512 198511 1 003
Page 54 of 82

JABATAN : Bidan Terampil KAB : KABUPATEN KETAPANG

ANGKA JUMLAH PER
KREDIT SEMESTER
JAN FEB MAR APR MEI JUNI

Pelatihan (STTPL)
Prajabatan 0



sesuai kesimpulan;

consent

personal hygiene;







persalinan normal

20 Dokumen 0.001 Mahir 1 1 0 0 0 0 2 0.002

sesuai kebutuhan;

22 Dokumen 0.001 Mahir 14 13 13 15 14 14 83 0.083
dan kondom;

23 logbook 0.001 Mahir 15 20 16 21 20 17 109 0.109
sesuai kebutuhan;



27 Logbook 0.009 Mahir 0 0 50 0 0 0 50 0.450

28 blangko 0.0016 Mahir 12 13 15 15 15 18 88 0.141

29 blangko 0.0016 Mahir 2 2 2 2 1 0 9 0.014
suntik;
(SADANIS);

tribulanan;



TOTAL 175 213 267 222 247 218 1374 2.504
MENGETAHUI

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP.19880926 201705 2 004
SURAT PERNYATAAN

NIP: 19720609 199203 1 005
Menyatakan bahwa :

NIP: 19880926 201705 2 004

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Januari s/d



44 0.001 0.044 Terlampir
persetujuan
Januari s/d

hygiene; Juni 2021

Januari s/d

Januari s/d
Januari s/d
Januari s/d
Januari s/d
Januari s/d




normal Juni 2021
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Januari s/d

Januari s/d
kebutuhan;
kondom; Juni 2021

Januari s/d
Januari s/d
nutrisi;

Januari s/d



Januari s/d

Januari s/d

Januari s/d
JUMLAH TOTAL 2.504
Ketapang, 2022

NIP. 19720609 199203 1 005
SURAT PERNYATAAN

NIP 19720609 199203 1 005
Menyatakan bahwa :

NIP 19880926 201705 2 004

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Kegiatan - - - Terlampir
-
JUMLAH TOTAL -
Ketapang, 2022

NIP. 19720609 199203 1 005
(DUPAK)
NIP : 19880926 201705 2 004
TMT : 01 April 2020
DARI GOLONGAN II D
KE
GOLONGAN III A
DINAS KESEHATAN

NOMOR : _________________________
2 NIP 19880926 201705 2 004

UNSUR YANG DINILAI
ANGKA
KREDIT
gelar Ijazah
Prajabatan
28.872 28.872
II

sesuai kesimpulan;
consent
Page 62 of 82

personal hygiene;



persalinan normal
PELAYANAN
20 Dokumen 0.001 Mahir 0.001 0.001

sesuai kebutuhan;

22 Dokumen 0.001 Mahir 0.056 0.056
dan kondom;

23 logbook 0.001 Mahir 0.150 0.15
sesuai kebutuhan;
Page 63 of 82
Keluarga Berencana


27 Logbook 0.009 Mahir 0.540 0.54

28 blangko 0.0016 Mahir 0.128 0.128

29 blangko 0.0016 Mahir 0.032 0.032
suntik;
(SADANIS);
tribulanan;
pemerintah
Fungsional Bidan
JUMLAH 98.532 2.503 101.035
Page 64 of 82
Ketapang, 2022
PEJABAT PENGUSUL

NIP. 19720609 199203 1 005
CATATAN TIM PENILAI
Ketapang 2022
KETUA TIM PENILAI
ZULFA, S.Tr.Keb
NIP. 19761205 200312 2 006

Kabupaten Ketapang
Rustami SKM, M.Kes

NIP.19630512 198511 1 003
Page 65 of 82
BULAN : JULI S/D DESEMBER 2022


ANGKA JUMLAH PER
KREDIT SEMESTER

Pelatihan (STTPL)
Prajabatan 0



sesuai kesimpulan;

consent

personal hygiene;







persalinan normal

20 Dokumen 0.001 Mahir 0 1 0 0 0 0 1 0.001

sesuai kebutuhan;

22 Dokumen 0.001 Mahir 9 8 9 10 11 9 56 0.056
dan kondom;

23 logbook 0.001 Mahir 24 26 26 24 26 24 150 0.150
sesuai kebutuhan;



27 Logbook 0.009 Mahir 0 0 60 0 0 0 60 0.540

28 blangko 0.0016 Mahir 10 10 20 20 10 10 80 0.128

29 blangko 0.0016 Mahir 2 2 5 5 2 4 20 0.032
suntik;
(SADANIS);

tribulanan;



TOTAL 175 179 271 204 207 185 1268 2.503
MENGETAHUI

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP.19880926 201705 2 004
SURAT PERNYATAAN

NIP: 19720609 199203 1 005
Menyatakan bahwa :

NIP: 19880926 201705 2 004

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Januari s/d



36 0.001 0.036 Terlampir
persetujuan
Januari s/d

hygiene; Juni 2021

Januari s/d

Januari s/d
Januari s/d
Januari s/d
Januari s/d
Januari s/d




normal Juni 2021
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Januari s/d

Januari s/d
kebutuhan;
kondom; Juni 2021

Januari s/d
Januari s/d
nutrisi;

Januari s/d



Januari s/d

Januari s/d

Januari s/d
SK 1.250 - Terlampir
JUMLAH TOTAL 2.463
Ketapang, 2022

NIP. 19720609 199203 1 005
SURAT PERNYATAAN

NIP 19720609 199203 1 005
Menyatakan bahwa :

NIP 19880926 201705 2 004

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Kegiatan 1 0.040 0.040 Terlampir
-
JUMLAH TOTAL 0.040
Ketapang, 2022

NIP. 19720609 199203 1 005
(DUPAK)
NIP : 19880926 201705 2 004
TMT : 01 April 2020
DARI GOLONGAN II D
KE
GOLONGAN III A
DINAS KESEHATAN

NOMOR : _________________________
2 NIP 19880926 201705 2 004

UNSUR YANG DINILAI
ANGKA
KREDIT
gelar Ijazah
Prajabatan
31.335 31.335
II

sesuai kesimpulan;
consent
Page 73 of 82

personal hygiene;



persalinan normal
PELAYANAN
20 Dokumen 0.001 Mahir 0.001 0.001

sesuai kebutuhan;

22 Dokumen 0.001 Mahir 0.056 0.056
dan kondom;

23 logbook 0.001 Mahir 0.150 0.15
sesuai kebutuhan;
Page 74 of 82
Keluarga Berencana


27 Logbook 0.009 Mahir 0.540 0.54

28 blangko 0.0016 Mahir 0.128 0.128

29 blangko 0.0016 Mahir 0.032 0.032
suntik;
(SADANIS);
tribulanan;
pemerintah
Fungsional Bidan
JUMLAH 101.035 2.503 103.538
Page 75 of 82
Ketapang, 2023
PEJABAT PENGUSUL

NIP. 19720609 199203 1 005
CATATAN TIM PENILAI
Ketapang 2023
KETUA TIM PENILAI
ZULFA, S.Tr.Keb
NIP. 19761205 200312 2 006

Kabupaten Ketapang
Rustami SKM, M.Kes

NIP.19630512 198511 1 003
Page 76 of 82


ANGKA JUMLAH PER
KREDIT SEMESTER

Pelatihan (STTPL)
Prajabatan 0



sesuai kesimpulan;

consent

personal hygiene;







persalinan normal

20 Dokumen 0.001 Mahir 0 1 0 0 0 0 1 0.001

sesuai kebutuhan;

22 Dokumen 0.001 Mahir 9 8 9 10 11 9 56 0.056
dan kondom;

23 logbook 0.001 Mahir 24 26 26 24 26 24 150 0.150
sesuai kebutuhan;



27 Logbook 0.009 Mahir 0 0 60 0 0 0 60 0.540

28 blangko 0.0016 Mahir 10 10 20 20 10 10 80 0.128

29 blangko 0.0016 Mahir 2 2 5 5 2 4 20 0.032
suntik;
(SADANIS);

tribulanan;



TOTAL 175 263 285 309 289 264 1670 3.090
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Balai Berkuak Bidan

NIP. 19720609 199203 1 005 NIP.19880926 201705 2 004
SURAT PERNYATAAN

NIP: 19720609 199203 1 005
Menyatakan bahwa :

NIP: 19880926 201705 2 004

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Januari s/d



60 0.001 0.060 Terlampir
persetujuan
Januari s/d

hygiene; Juni 2021

Januari s/d

Januari s/d
Januari s/d
Januari s/d
Januari s/d
Januari s/d




normal Juni 2021
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Januari s/d

Januari s/d
kebutuhan;
kondom; Juni 2021

Januari s/d
Januari s/d
nutrisi;

Januari s/d



Januari s/d

Januari s/d

Januari s/d
JUMLAH TOTAL 3.090
Ketapang, 2022

NIP. 19720609 199203 1 005
SURAT PERNYATAAN

NIP 19720609 199203 1 005
Menyatakan bahwa :

NIP 19880926 201705 2 004

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Kegiatan 1 - - Terlampir
-
JUMLAH TOTAL -
Ketapang, 2022

NIP. 19720609 199203 1 005

THERESIA ELIN 7semester

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

THERESIA ELIN 7semester

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

JANUARI 2020 S/D JUNI 2020

Nama : THERESIA ALIN, A.Md.Keb

NIP : 19880926 201705 2 004

TMT : 01 April 2020

Pendidikan : D III KEBIDANAN

DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KENAIKAN PANGKAT

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS BALAI BERKUAK

6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang - - -

A. Persiapan Pelayanan 1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 0.0010 Bidan Pelaksana

-Kala I Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana - 0.235 0.235

-Kala II Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana - 0.235 0.235

-Kala III Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana - 0.235 0.235

-Kala IV Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana - 0.282 0.282

2. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana - - - -

3. Kesehatan reproduksi remaja dan monopouse, - - - -

klimakterium, bayi, KB AKDR Klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana - - -

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI

CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

N a m a : THERESIA ALIN, A.Md.Keb Unit Organisasi : Puskesmas Balai Berkuak

Ketapang, 30 Juni 2020

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep THERESIA ALIN, A.Md.Keb

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

JULI 2020 S/D DESEMBER 2020

Nama : THERESIA ALIN, A.Md.Keb

NIP : 19880926 201705 2 004

TMT : 01 April 2020

Pendidikan : D III KEBIDANAN

DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KENAIKAN PANGKAT

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS BALAI BERKUAK

6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang - - -

A. Persiapan Pelayanan 1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 0.0010 Bidan Pelaksana

-Kala I Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 0.235 0.235 0.470

-Kala II Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 0.235 0.235 0.470

-Kala III Klien/pasien 0.0050 Bidan Pelaksana 0.235 0.235 0.470

-Kala IV Klien/pasien 0.0060 Bidan Pelaksana 0.282 0.282 0.564

2. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana - - - -

3. Kesehatan reproduksi remaja dan monopouse, - - - -

klimakterium, bayi, KB AKDR Klien/pasien 0.0030 Bidan Pelaksana - - -

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI

CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

N a m a : THERESIA ALIN, A.Md.Keb Unit Organisasi : Puskesmas Balai Berkuak

Ketapang, 31 Desember 2020

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep THERESIA ALIN, A.Md.Keb

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

JANUARI 2021 S/D JUNI 2021

Nama : THERESIA ALIN, A.Md.Keb

NIP : 19880926 201705 2 004

TMT : 01 April 2020

Pendidikan : D III KEBIDANAN

DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KENAIKAN PANGKAT

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS BALAI BERKUAK

1 NAMA THERESIA ALIN, A.Md.Keb

2 NIP 19880926 201705 2 004

3 NOMOR SERI / KARPEG 0

4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG / Pengatur Tingkat I / II.D

TERHITUNG MULAI TANGGAL 1-Apr-20

5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Ketapang, 26 September 1988