Instalasi/Sub.Bag : ………………………………………….. Tanggal : ………………………………………….. NO NAMA BARANG JUMLAH JUMLAH HARGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. JUMLAH
Mengetahui, Jepara, …………………………….
Kabag/Kabid ………………………….. Ka. Inst/Sub.Bag………………….
(………………………………………) (……………………………………)
FORM PENGAJUAN BELANJA
RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA Instalasi/Sub.Bag : ………………………………………….. Tanggal : ………………………………………….. NO NAMA BARANG JUMLAH JUMLAH HARGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. JUMLAH
Mengetahui, Jepara, …………………………….
Kabag/Kabid ………………………….. Ka. Inst/Sub.Bag…………………. (………………………………………) (……………………………………)