Anda di halaman 1dari 1

Kepala BKN Jakarta

di-
Jakarta

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


Nomor : /PL.26.LL/KP/2021

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :


a. Nama : Nally Y.G.F. Erbabley, S.Pi, M.Si
b. NIP/Nomor Identitas : 197507242005012001
c. Pangkat/golongan ruang : Penata Tkt I, III/d
d. Jabatan/Pekerjaan : Lektor Kepala
e. Satuan Organisasi : Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset dan Teknologi
f. Instansi : Politeknik Perikanan Negeri Tual
g. Tempat dan tanggal lahir : Ambon, 24 Juli 1975
h. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Kristen Protestan
i. Alamat : Jln. Gajah Madha

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


a. Pada tanggal 16 Juli 2008
b. Di Ambon
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di
bawah ini :
a. Nama : Solfater B. Tetelepta
b. NIP/Nomor Identitas : 817101809740004
c. Pangkat/golongan ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
e. Satuan organisasi : -
f. Tempat dan Tanggal lahir : Ambon, 28-09-1974
g. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Kristen Protestan
h. Alamat : Jln. Gajah Madha
i. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2 rangkap
b. Pas foto istri/suami *-1 saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 Lembar
j. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya.
2. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nally Y.G.F. Erbabley, S.Pi, M.Si


NIP. 197507242005012001

Anda mungkin juga menyukai