Parittiga, 19 September 2023

Perihal : Surat Permohonan Yth.

Perpanjangan SIP Bidan
Kepala Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Bangka Barat
Di-
TEMPAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Annisa, AM.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Jebus / 18 September 1994
Alamat : Dusun Bukit Rantau Desa Kelabat Kec. Parittiga
Sarana Praktik ke : I (satu)
Nama Tempat Praktik : Puskesmas Puput
Alamat Praktik : Jl. Pasar Parittiga Kecamatan Parittiga
No STR : 070252223-4794092
Email : annisanurannisa71@gmail.com
No. Hp : 0853-8113-1644

Dengan ini mengajukan surat permohonan perpanjangan lzin Praktik Bidan,

sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas persyaratan izin
sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Pas Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 Lembar
3. Pas Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 Lembar
4. Fotocopy STR Legalisir 1 Lembar
5. Fotocopy FC ljazah Legalisir I Lembar
6. Fotocopy KTP 2 Lembar
7. Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
9. Surat Rekomendasi IBI
10. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Perizinan (Materai10.000)
11. Pakta Integritas
12. Surat Izin Praktik Bidan (asli)

Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/lbu, saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon,

Nur Annisa, AM.Keb

 Parittiga, 19 September 2023

Perihal : Surat Permohonan Yth.

Perpanjangan SIP Bidan Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bangka Barat
Di-
TEMPAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Annisa, AM.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Jebus / 18 September 1994
Alamat : Dusun Bukit Rantau Desa Kelabat Kec. Parittiga
Sarana Praktik ke : I (satu)
Nama Tempat Praktik : Puskesmas Puput
Alamat Praktik : Jl. Pasar Parittiga Kecamatan Parittiga
No STR : 070252223-4794092
Email : annisanurannisa71@gmail.com
No. Hp : 0853-8113-1644

Dengan ini mengajukan surat permohonan perpanjangan lzin Praktik Bidan,

sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas persyaratan
izin_sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Pas Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 Lembar
3. Pas Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 Lembar
4. Fotocopy STR Legalisir 1 Lembar
5. Fotocopy FC ljazah Legalisir I Lembar
6. Fotocopy KTP 2 Lembar
7. Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
9. Surat Rekomendasi IBI
10. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Perizinan (Materai10.000)
11. Pakta Integritas
12. Surat Izin Praktik Bidan (asli)

Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/lbu, saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Nur Annisa, AM.Keb

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAAN DOKUMEN

PERIZINAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nur Annisa, AM.Keb
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Puput
Alamat : Dusun Bukit Rantau Desa Kelabat Kec. Parittiga
Jabatan : Bidan Dusun Penganak Desa Air Gantang
No. Telp/Hp : 0853-8113-1644

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan lzin Praktik Bidan,

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas – berkas persyaratan
pembuatan Surat lzin Praktik Bidan.

Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan lzin ini adalah Benar
dan Sah, Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang disampaikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dalam keadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000

Nur Annisa, AM.Keb

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pribadi / Badan Hukum : Nur Annisa, AM.Keb

Jabatan : Bidan Dusun Penganak Desa Air Gantang
Alamat pribadi / Badan Hukum : Dusun Bukit Rantau Desa Kelabat Kec. Parittiga
Nomor Telepon / HP : 0853-8113-1644

Adalah benar merupakan pribadi/Badan Hukum tersebut di atas yang untuk selanjutnya
bertindak untuk dan atas nama pribadi / Badan Hukum sebagai pemohon izin.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada Dinas Penanaman Modal,

Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten
Bangka Barat, Saya menyatakan bersedia untuk :
1. Tidak menjanjikan dan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada
Petugas / Pegawai, Pejabat DPMNAKERTRANS Kab. Bangka Barat, segala bentuk
pemberian / gratifikasi atas layanan jasa yang dimohonkan kepada
DPMNAKERTRANS Kab. Bangka Barat.
2. Tidak akan melakukan segala Tindakan yang tidak sah kepada Petugas / Pegawai,
Pejabat DPMNAKERTRANS Kab. Bangka Barat dalam hal pengurusan perizinan,
kecuali diatur dalam Peraturan Daerah Kab. Bangka Barat.
3. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan
perizinan.
4. Menyatakan bahwa segala data, dokumen, informasi, keterangan atas pengajuan
permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan tidak dalam status sengketa
dengan pihak lain. Dan apabila tidak sesuai / tidak benar, maka produk hukum yang
diterbitkan berdasarkan permohonan adalah tidak sah dengan sendirinya dan saya
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan
Petugas/Pegawai, Pejabat DPMNAKERTRANS Kab. Bangka Barat.
5. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bermohon diterbitkan
Izin yang sejenis diatas alamat yang dimohonkan.
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi Fakta Integritas ini, maka Saya
atas nama pribadi/Lembaga/Institusi/Perusahaan bersedia untuk diproses
berdasarkan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak
lain, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puput,
Saya yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(Nur Annisa, AM.Keb)