PERHITUNGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KEAHLIAN

BULAN
ANGKA PELAKSANA JUM JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT AHLI LAH AH AK
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
PELAYANAN Persiapan
II ASUHAN A 1 PELAYANAN ASUHAN KES GILUT
pelayanan
KEPERAWAT
b Bulanan 0.004 Pertama 0 #REF!
AN GIGI DAN
0.008 Muda 0 #REF!
0.045 Madya 0 #REF!
c Tahunan 0.030 Pertama 0 #REF!
0.017 Muda 0 #REF!
0.026 Madya 0 #REF!
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat
2 0.01 Ahli Pertama 0 #REF!
dan bahan tahunan
3 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
Melakukan koordinasi (pre conference
a 0.06 Pertama 0 #REF!
dan post conference)
Melakukan koordinasi (pre conference
0.01 Muda 0 #REF!
dan post conference)
Melakukan koordinasi (pre conference
0.02 Madya 0 #REF!
dan post conference)
Memberikan arahan pre conference dan
b 0.01 Ahli Madya 0 #REF!
post conference
Membuat Instrumen survey kepuasan
c 0.06 Ahli Muda 0 #REF!
pelanggan

d Melakukan survey kepuasan pelanggan 0.01 Ahli Pertama 0 #REF!

Mengelola hasil survey kepuasan
e 0.06 Ahli Madya 0 #REF!
pelanggan
f Melakukan analisis keluhan pelanggan 0.030 Pertama 0 #REF!

Melakukan analisis keluhan pelanggan 0.025 Muda 0 #REF!

Melakukan analisis keluhan pelanggan 0.038 Madya 0 #REF!

4 Pengelolaan pengendalian infeksi

Melakukan pengawasan pengelolaan
a 0.00 Ahli Pertama 0 #REF!
limbah medis
b Melakukan pengawasan penggunaan APD 0.00 Ahli Muda 0 #REF!
 BULAN
ANGKA PELAKSANA JUM JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT AHLI LAH AH AK
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Evaluasi program pelayanan keperawatan
5
gigi dan mulut
Mengidentifikasi data program pelayanan
a 0.00 Pertama 0 #REF!
keperawatan gigi dan mulut
Mengolah data program pelayanan
b 0.00 Muda 0 #REF!
keperawatan gigi dan mulut

Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut

c 0.00 Madya 0 #REF!
program keperawatan gigi dan mulut

Pelaksanaan
B 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
pelayanan
Pemeriksaan subjektif pada pasien
a 0.01 Pertama 0 #REF!
berkebutuhan khusus
Pemeriksaan subjektif pada pasien
0.02 Muda 0 #REF!
berkebutuhan khusus
Pemeriksaan subjektif pada pasien
0.02 Madya 0 #REF!
berkebutuhan khusus
Pemeriksaaan vital sign pada pasien
b 0.00 Pertama 0 #REF!
berkebutuhan khusus
Pemeriksaaan vital sign pada pasien
0.00 Muda 0 #REF!
berkebutuhan khusus
Pemeriksaaan vital sign pada pasien
0.00 Madya 0 #REF!
berkebutuhan khusus
Pemeriksaan objektif pada pasien
c 0.00 Pertama 0 #REF!
berkebutuhan khusus
Pemeriksaan objektif pada pasien
0.00 Muda 0 #REF!
berkebutuhan khusus

Pemeriksaan objektif pada pasien

0.00 Madya 0 #REF!
berkebutuhan khusus

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

Pada individu/ kelompok
1) 0.02 Pertama 0 #REF!
berkebutuhan khusus
Pada individu/ kelompok
0.03 Muda 0 #REF!
berkebutuhan khusus
Pada individu/ kelompok
0.05 Madya 0 #REF!
berkebutuhan khusus
Evaluasi,analisis dan rekomendasi
2) 0.04 Muda 0 #REF!
hasil penjaringan
e Pemeriksaan Risiko Karies:
1) Penilaian diet kariogenik 0.00 Pertama 0 #REF!
0.00 Muda 0 #REF!
0.00 Madya 0 #REF!
2) Aplikasi detector caries 0.00 Pertama 0 #REF!
0.00 Muda 0 #REF!
0.00 Madya 0 #REF!
 BULAN
ANGKA PELAKSANA JUM JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT AHLI LAH AH AK
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

3) Pengukuran konsistensi saliva 0.00 Pertama 0 #REF!

0.00 Muda 0 #REF!
0.00 Madya 0 #REF!
4) Pengukuran PH saliva 0.00 Pertama 0 #REF!
0.00 Muda 0 #REF!
0.00 Madya 0 #REF!
 BULAN
ANGKA PELAKSANA JUM JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT AHLI LAH AH AK
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Melaksanakan penegakan diagnosa
2
keperawatan gigi:
a 1) Identifikasi diagnosa/masalah
keperawatan gigi pada individu, 0.00 Pertama 0 #REF!
kelompok/masyarakat berkebutuhan
khusus
Identifikasi diagnosa/masalah
keperawatan gigi pada individu, 0.00 Muda 0 #REF!
kelompok/masyarakat berkebutuhan
khusus
Identifikasi diagnosa/masalah
keperawatan gigi pada individu, 0.00 Madya 0 #REF!
kelompok/masyarakat berkebutuhan
khusus
Evaluasi dan analisis hasil identifikasi
2) 0.04 Muda 0 #REF!
diagnosa/ masalah
Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan
b
risiko karies:
Merumuskan hasil pemeriksaan
1) 0.004 Pertama 0 #REF!
risiko Karies
Merekomendasikan hasil
2) 0.008 Muda 0 #REF!
pemeriksaan risiko Karies
Memantau hasil pemeriksaan
3) 0.01 Madya 0 #REF!
rekomendasi risiko Karies
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada 0.001 Pertama 0 #REF!
individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus 0.002 Muda 0 #REF!

0.003 Madya 0 #REF!

Melaksanakan implementasi asuhan
4
keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik 0.001 Pertama 0 #REF!
0.002 Muda 0 #REF!
0.003 Madya 0 #REF!
b Terapi remineralisasi 0.00 Pertama 0 #REF!
c Pembersihan karang gigi 0.24 Pertama 0 #REF!
0.48 Muda 0 #REF!
0.72 Madya 0 #REF!
d Persiapan pasien pra operasi 0.01 Pertama 0 #REF!
Perawatan pasca operasi pada rongga
e 0.01 Muda 0 #REF!
mulut
Pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut
f 0.48 Madya 0 #REF!
pasien pra dan post op
Membimbing sikat gigi pada individu/
g 0.01 Pertama 0 #REF!
kelompok berkebutuhan khusus
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun materi penyuluhan 0.00 Pertama 0 #REF!
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
2) 0.01 Muda 0 #REF!
pada individu/ kelompok
 BULAN
ANGKA PELAKSANA JUM JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT AHLI LAH AH AK
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan 0.03 Madya 0 #REF!

 BULAN
ANGKA PELAKSANA JUM JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT AHLI LAH AH AK
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i 0.00 Pertama 0 #REF!
kesehatan lain
0.00 Muda 0 #REF!
0.01 Madya 0 #REF!
Evaluasi program kesehatan gigi dan
j
mulut:
1) Program UKGS 0.00 Muda 0 #REF!
2) Program UKGM 0.00 Madya 0 #REF!
Pelatihan kader kesehatan gigi dan
k
mulut:
1) 0.03 Pertama 0 #REF!
2) Melaksanakan pelatihan kader 0.06 Muda 0 #REF!

3) 0.09 Madya 0 #REF!

Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
5 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
Pendokumentasian dan evaluasi
a 0.00 Pertama 0 #REF!
kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
0.00 Muda 0 #REF!
0.00 Madya 0 #REF!
Pengelolaan hasil pendokumentasian
b 0.00 Pertama 0 #REF!
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
0.00 Muda 0 #REF!
0.00 Madya 0 #REF!
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
c 0.00 Pertama 0 #REF!
keperawatan gigi dan mulut
0.00 Muda 0 #REF!
0.00 Madya 0 #REF!
Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan
d pelayanan asuhan keperawatan gigi dan 0.00 Pertama 0 #REF!
mulut
0.00 Muda 0 #REF!
0.00 Madya 0 #REF!
 BULAN
ANGKA PELAKSANA JUM JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT AHLI LAH AH AK
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
C Pelaksanaan Melakukan transfering alat dan bahan
1 0.00 Ahli Pertama 0 #REF!
tindakan spesialistik
kolaboratif Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 0.00 Ahli Pertama 0 #REF!
kesehatan gigi spesialistik
dan mulut 3 Melakukan penambalan permanen: 0.00 #REF!
a 1 (satu) Bidang 0.00 Ahli Pertama 0 #REF!
b 2 (dua) Bidang 0.00 Ahli Muda 0 #REF!
Melakukan pencabutan gigi permanen akar
4
tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
a Tanpa penyulit 0.00 Ahli Muda 0 #REF!
b Dengan penyulit 1.30 Ahli Madya 0 #REF!
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan
5 0.00 Pertama 0 #REF!
mulut
0.00 Muda 0 #REF!
0.00 Madya 0 #REF!
Menjadi Melaksanakan bimbingan di bidang
D Instruktur 1 keperawatan gigi bagi mahasiswa kesehatan 0.00 Pertama 0 #REF!
Klinik gigi
Melaksanakan bimbingan di bidang
2 0.00 Pertama 0 #REF!
keperawatan gigi bagi mahasiswa kesehatan
Pelaksanaan
E 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko 0.08 Pertama 0 #REF!
Tugas Khusus
0.16 Muda 0 #REF!
0.25 Madya 0 #REF!
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 0.05 Pertama 0 #REF!
daruratan
0.10 Muda 0 #REF!
0.15 Madya 0 #REF!
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan
3 0.05 Pertama 0 #REF!
gigi dan mulut pada situasi tertentu
0.10 Muda 0 #REF!
0.15 Madya 0 #REF!
4 Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan 1.440 Ahli Madya 0 #REF!
gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI KEAHLIAN
TAHUN 2020

NAMA : SUMARJIYANTO.S.ST UNIT ORG: PKM SURUH

NIP : 19641215 198503 1006 KAB : SEMARANG
JABATAN : TERAPIS GILUT AHLI MUDA PROP : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOLONGAN : PEMBINA IV A

BULAN SATUAN ANGKA JUMLAH

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JAN FEB MAR APR MAY JUN HASIL KREDIT AK

II PELAYANAN ASUHAN KES GILUT

A Persiapan pelayanan
1 Melakukan rencana kerja Bulanan 1 1 1 1 1 1 6 Rencana 0.008 0.048
2 Melakukan rencana kerja Tahunan 1 0 0 0 0 0 1 Rencana 0.017 0.017
3 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference) 2 2 2 2 2 2 12 Dukumen 0.01 0.132
b Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan 1 0 0 0 0 0 1 Dukumen 0.06 0.06
c Melakukan analisis keluhan pelanggan 1 1 1 1 1 1 6 Dukumen 0.025 0.15
4 Melakukan pengawasan penggunaan APD 1 1 1 1 1 1 6 Dukumen 0.00 0
5 Mengolah data program pel ke gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 6 Dukumen 0.00 0
B Pelaksanaan pelayanan
1 Pemeriksaan subjektif pada pasien berkebutuhan khusus 5 5 5 5 5 5 30 Dukumen 0.02 0.45
2 Pemeriksaaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus 5 5 5 5 5 5 30 Dukumen 0.00 0
3 Pemeriksaan objektif pada pasien berkebutuhan khusus 5 5 5 5 5 5 30 Dukumen 0.00 0
4 Penjaringan kes gilut Pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus 6 6 6 6 6 6 36 Dukumen 0.03 1.224
Evaluasi,analisis dan rekomendasi hasil penjaringan pemeriksaan
5 0 Dukumen 0.04 0
resiko caries
6 Penilaian diet kariogenik 0 Dukumen 0.00 0
7 Aplikasi detector caries 0 Dukumen 0.00 0
8 Pengukuran konsistensi saliva 0 Dukumen 0.00 0
9 Melaksanakan penegakan diagnosa keperawatan gigi: 0 Dukumen 0.00 0
 Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan gigi pada individu,
10 kelompok/masyarakat berkebutuhan khusus 0 Dukumen 0.00 0

11 Evaluasi dan analisis hasil identifikasi diagnosa/ masalah 1 1 1 1 1 1 6 Dukumen 0.04 0.24
12 Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan risiko karies: Dukumen
a Merekomendasikan hasil pemeriksaan risiko Karies 0 Dukumen 0.008 0
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi
b dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus 5 5 5 5 5 5 30 Dukumen 0.002 0.06

13 Melaksanakan implementasi asuhan kep gilut: Dukumen

a Komunikasi therapeutik 4 3 2 4 3 2 18 Dukumen 0.002 0.036
b Pembersihan karang gigi 1 2 1 2 1 1 8 Dukumen 0.48 3.84
c Perawatan pasca operasi pada rongga mulut 0 Dukumen 0.01 0
14 Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok
a 1 1 1 1 1 1 6 Dukumen 0.01 0.048
berkebutuhan khusus
b Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 2 3 4 5 4 3 21 Dukumen 0.00 0.084
15 Evaluasi program kesehatan gigi dan mulut: Progr UKGS 1 1 1 1 1 1 6 Dukumen 0.00 0
16 Pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut: 1 0 0 0 0 0 1 Dukumen 0.06 0.063
17 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
a Pendokumentasian dan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan 1 1 1 1 1 1 6 Dukumen 0.00 0.012
b Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 6 Dukumen 0.00 0
c Evaluasi hasil kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 6 Dukumen 0.00 0
d Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 6 Dukumen 0.00 0
18 Melakukan penambalan permanen: 2 bidang 1 0 0 1 0 0 2 Dukumen 0.00 0
Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi
19 2 1 1 1 2 1 8 Dukumen 0.00 0
anasthesi: tanpa penyulit
20 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 1 1 2 Dukumen 0.00 0
21 Pelaksanaan Tugas Khusus
a Melaksanakan tugas di tempat beresiko 0 Dukumen 0.16 0
b Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 1 0 0 1 1 0 3 Dukumen 0.10 0.294444
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi
c 0 0 0 0 0 0 0 Dukumen 0.10 0
tertentu
JUMLAH 6.758444
III PENGEMBANGAN PROFESI
A.Membuat KTI di bid kes
1 Mengikuti seminar/lokakarya/nas sebagai : 1
2 Menterjemahkan dan menyadur buku dan bhn laianya di bid kes
3 Pembuatan buku pedoman ketrampilan teknis bid PA Kesgilut
4 Pengembaangan tehnologi tepat guna bid PA kesgilut
JUMLAH 1
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
1 Mengajar/melatih di bid PA kesgilut 1
2 Mengikuti kegiatan seminar 2
3 Menjadi anggota profesi sebagai pengurus/anggota 3
4 Menjadi anggota tim penilai jafung sbg ketua / angota 4
5 Memperoleh penghargaan / tanda jasa 30/20/10 thn 5
6 Memperoleh Gelar kehormatan di bidang akademis 6
JUMLAH 0
TOTAL I+II+III+IV 7.758444

Suruh,
Mengetahui : Tenaga ybs
Kepala Puskesmas Suruh

SUMARJIYANTO.S.ST
Dr. DONA ELISABETH S.MM NIP.19641215 1985031006
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI KEAHLIAN
BULAN :

NAMA : SUMARJIYANTO.S.ST UNIT ORG : PKM SURUH

NIP : 19641215 198503 1006 KAB : SEMARANG
JABATAN : TERAPIS GILUT AHLI MADYA PROP : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOLONGAN : PEMBINA IV A

TANGGAL JUMLAH KET

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN ASUHAN KES GILUT
A Persiapan pelayanan
1 Melakukan rencana kerja Bulanan
2 Melakukan rencana kerja Tahunan
3 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference)
b Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan
c Melakukan analisis keluhan pelanggan
4 Melakukan pengawasan penggunaan APD
5 Mengolah data program pel ke gigi dan mulut
B Pelaksanaan pelayanan
1 Pemeriksaan subjektif pada pasien berkebutuhan khusus
2 Pemeriksaaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus
3 Pemeriksaan objektif pada pasien berkebutuhan khusus
4 Penjaringan kes gilut Pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus
Evaluasi,analisis dan rekomendasi hasil penjaringan
5
pemeriksaan resiko caries
6 Penilaian diet kariogenik
7 Aplikasi detector caries
8 Pengukuran konsistensi saliva
9 Melaksanakan penegakan diagnosa keperawatan gigi:
10 Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan gigi pada individu,
11 Evaluasi dan analisis hasil identifikasi diagnosa/ masalah
12 Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan risiko karies:
a Merekomendasikan hasil pemeriksaan risiko Karies
b Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
13 Melaksanakan implementasi asuhan kep gilut:
a Komunikasi therapeutik
b Pembersihan karang gigi
 c Perawatan pasca operasi pada rongga mulut
14 Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
a Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok
b Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
15 Evaluasi program kesehatan gigi dan mulut: Progr UKGS
16 Pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut:
17 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
a Pendokumentasian dan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan
b Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan asuhan
c Evaluasi hasil kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut
d Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan asuhan
18 Melakukan penambalan permanen: 2 bidang
19 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
20 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
21 Pelaksanaan Tugas Khusus
a Melaksanakan tugas di tempat beresiko
b Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada
c
situasi tertentu
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A.Membuat KTI di bid kes
1 Mengikuti seminar/lokakarya/nas sebagai :
2 Menterjemahkan dan menyadur buku dan bhn laianya di bid kes
3 Pembuatan buku pedoman ketrampilan teknis bid PA Kesgilut
4 Pengembaangan tehnologi tepat guna bid PA kesgilut
JUMLAH
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
1 Mengajar/melatih di bid PA kesgilut
2 Mengikuti kegiatan seminar
3 Menjadi anggota profesi sebagai pengurus/anggota
4 Menjadi anggota tim penilai jafung sbg ketua / angota
5 Memperoleh penghargaan / tanda jasa 30/20/10 thn
6 Memperoleh Gelar kehormatan di bidang akademis
 SURAT KETERANGAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GILUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a : dr. DONA ELISABETH,S.MM
NIP : 19640929 200112 2003
Pangkat Gol Ruang : Pembina IV A
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS SURUH
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS SURUH
Menerangkan
N am a : SUMARJIYANTO.S.ST
NIP : 196412151985031006
Pangkat Gol Ruang : Pembina IV A
Jabatan perawat gigi : TERAPIS GILUT AHLI MADYA
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS SURUH
Telah melakukan kegiatan PA Kes Gilut: Bulan Januari 2020 s/d Juni 2020
No. BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Jumlah Angka
Hasil Vol Keg Kredit
II PELAYANAN ASUHAN KES GILUT
A Persiapan pelayanan
1 Melakukan rencana kerja Bulanan Rencana 6 0.008
2 Melakukan rencana kerja Tahunan Rencana 1 0.017
3 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference) Dukumen 12 0.01
b Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan Dukumen 1 0.06
c Melakukan analisis keluhan pelanggan Dukumen 6 0.025
4 Melakukan pengawasan penggunaan APD Dukumen 6 0.00
5 Mengolah data program pel ke gigi dan mulut Dukumen 6 0.00
B Pelaksanaan pelayanan
1 Pemeriksaan subjektif pada pasien berkebutuhan khusus Dukumen 30 0.02
2 Pemeriksaaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus Dukumen 30 0.00
3 Pemeriksaan objektif pada pasien berkebutuhan khusus Dukumen 30 0.00
4 Penjaringan kes gilut Pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus Dukumen 36 0.03
5 Evaluasi,analisis dan rekomendasi hasil penjaringan Dukumen 0 0.04
6 Penilaian diet kariogenik Dukumen 0 0.00
7 Aplikasi detector caries Dukumen 0 0.00
8 Pengukuran konsistensi saliva Dukumen 0 0.00
9 Melaksanakan penegakan diagnosa keperawatan gigi: Dukumen 0 0.00
10 Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan gigi pada Dukumen 0 0.00
11 Evaluasi dan analisis hasil identifikasi diagnosa/ masalah Dukumen 6 0.04
12 Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan risiko karies:
a Merekomendasikan hasil pemeriksaan risiko Karies Dukumen 0 0.008
b Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Dukumen 30 0.002
13 Melaksanakan implementasi asuhan kep gilut:
a Komunikasi therapeutik Dukumen 18 0.002
b Pembersihan karang gigi Dukumen 8 0.48
 c Perawatan pasca operasi pada rongga mulut Dukumen 0 0.01
14 Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok
a Dukumen 6 0.01
berkebutuhan khusus
b Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain Dukumen 21 0.00
15 Evaluasi program kesehatan gigi dan mulut: Progr UKGS Dukumen 6 0.00
16 Pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut: Dukumen 1 0.06
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
17
keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian dan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan
a Dukumen 6 0.00
keperawatan gigi dan mulut
Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan asuhan
b Dukumen 6 0.00
keperawatan gigi dan mulut
c Evaluasi hasil kegiatan pelayanan askep gigi dan mulut Dukumen 6 0.00
Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan asuhan
d Dukumen 6 0.00
keperawatan gigi dan mulut
18 Melakukan penambalan permanen: 2 bidang Dukumen 2 0.00
Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan
19 Dukumen 8 0.00
infiltrasi anasthesi: tanpa penyulit
20 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Dukumen 2 0.00
21 Pelaksanaan Tugas Khusus 0
a Melaksanakan tugas di tempat beresiko Dukumen 0 0.16
b Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Dukumen 3 0.10
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c Dukumen 0 0.10
pada situasi tertentu
JUMLAH
UT

Jumlah Ket
AK

0.048
0.017
0 6
0.132
0.06
0.15
0
0
0
0.45
0
0
1.224
0
0
0
0
0
0
0.24

0
0.06
0
0.036
3.84
 0

0.048
0.084
0
0.063

0.012

0
0

0
0

0
0
0
0
0.294444

0
6.758444
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI

Jenis Jabatan Fungsional : Terapis Gigi dan Mulut

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Ahli Muda
Nama Lengkap Peaserta :
Nomor Ujian :

No BUTIR KEGIATAN KOMPETENSI TARGET PENILAIAN

DUKUMEN
KOMP M V A T
A KEGIATAN

1 Pembersihan karang gigi Per Keg 30

Melakukan penambalan permanen: 2 bidang Per Keg 30

2
Melakukan pencabutan gigi permanen akar
tunggal dengan infiltrasi anasthesi: tanpa Per Keg 30
3 penyulit
4 Komunikasi therapeutik Per Keg 30

5 Perawatan pasca operasi pada rongga mulut Per Keg 30

Melakukan rencana kerja Bulanan Per Bulan 12

6
7 Melakukan rencana kerja Tahunan Per Tahun 2

B LAPORAN
Melakukan koordinasi (pre conference dan
1 Per. Keg 4
post conference)
Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan
2 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Per Lap 1
mulut
3 Melakukan pengawasan penggunaan APD Per Semester 4

Evaluasi program kesehatan gigi dan mulut:

4 Per Lap 1
Progr UKGS
Melaskukan pelatihan kader kesehatan gigi
5 Per Lap 1
dan mulut

6 Melaksanakan Survey kepuasan pelanggan Per tahun 1

KETERANGAN
M : MEMADAI
V : VALIT NILAI AKIR = X 100 % =
A : ASLI
T : TERKINI

Penilai

SUMARJIYANTO. S.ST
NIP.19641215 198503 1006
 SURAT KETERANGAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GILUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a : dr. DONA ELISABETH,S.MM
NIP : 19640929 200112 2003
Pangkat Gol Ruang : Pembina IV A
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS SURUH
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS SURUH
Menerangkan
N am a : SUMARJIYANTO.S.ST
NIP : 196412151985031006
Pangkat Gol Ruang : Pembina IV A
Jabatan perawat gigi : TERAPIS GILUT AHLI MADYA
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS SURUH
Telah melakukan kegiatan PA Kes Gilut: Bulan Juli 2019 s/d Desember 2019
No. BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket
Hasil Vol Keg Kredit AK

Pedoman Pelayanan Klinis dsan Mutu

1 Klinis di BP Gigi Puskesmas Suruh 1/7/2019 1 1 2 2
tahun 2019
Makalah Materi Pelatihan Kader
2 UKGMD di Puskesmas Suruh tahun 2/9/2019 1 1 2 2
2019
Makalah Evaluasi Program Kesehatan
3 gigi dan Mulut ( UKGS ) di Puskesmas 31-12-2019 1 1 2 2
Suruh tahun 2019

Jumlah 3 3 6 6

Demikian keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Suruh, 31 Desember 2019

Kepala Puskesmas Suruh

Dr. Dona Elisabeth.S.MM

NIP.19640929 20011 2 2003
 SURAT KETERANGAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN GILUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a : dr. DONA ELISABETH,S.MM
NIP : 19640929 200112 2003
Pangkat Gol Ruang : Pembina IV A
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS SURUH
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS SURUH
Menerangkan
N am a : SUMARJIYANTO.S.ST
NIP : 196412151985031006
Pangkat Gol Ruang :IV A
Jabatan perawat gigi : TERAPIS GILUT AHLI MADYA
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS SURUH
Telah melakukan kegiatan PA Kes Gilut: Bulan
Januari 2020 s/d Juni 2020
No. BUTIR KEGIATAN Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah
Hasil Vol Keg Kredit AK

1 Mengajar/melatih di bid PA kesgilut

2 Mengikuti kegiatan seminar
Menjadi anggota profesi sebagai
3
pengurus/anggota
Menjadi anggota tim penilai jafung
4
sbg ketua / angota
Memperoleh penghargaan / tanda
5
jasa 30/20/10 thn
Memperoleh Gelar kehormatan di
6
bidang akademis

Demikian keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
LUT

Ket