KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS IV ENTIKONG
Jalan Lintas Malindo Kecamatan Entikong, Kabupaten Sanggau, Kalimantan Barat 78557
Telepon : (0564) 2031938 Email : kkp.entikong@gmail.com

“ PRO JUSTITIA “ Model A

LAPORAN KEJADIAN
No. : LK/FK.05/1/232/2023/ KEMENKES

PELAPOR :
1. Nama : dr. Gilda Ditya Asmara
2. Tempat/tanggal lahir : Bantul, 16 Juni 1990
3. Umur / Jenis kelamin : 33 Tahun / Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
7. Alamat : Jalan Lintas Malindo, Entikong, Sanggau, Kalimantan Barat
8. Telp/HP/Fax/E-mail : 081219449659

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. Waktu Kejadian : Hari Rabu Tanggal 23 Agustus 2023 Jam 17.50 WIB
2. Tempat Kejadian : Pelabuhan Perawang
3. Apa Yang Terjadi : Adanya Indikasi Pemalsuan Dokumen ICV Nomor L00-1318098
Melanggar Pasal 366 ayat 2 dan pasal 444 Undang-Undang No.17
Tahun 2023
4. Pelaku / Tersangka : Nama : SULERANO
Tempat/tgl lahir : 13 Juni 1983
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Muslim
Kewarganegaraan : Indonesia,
Pekerjaan : ABK Kapal
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sudirman – Kota Pekanbaru
Telp. : 085356765432
5. Modus Operandi : Dengan sengaja memalsukan dokumen sebagai syarat pekerjaan
6. Saksi – saksi : sdr. SALAMUD selaku Nahkoda Kapal dan sdr. TUTANTO selaku
pimpinan operasi Kekarantinaan KKP Kelas II Pekanbaru
7. Barang Bukti : 1. Dokumne ICV Nomor L00-1318098
2. Hasil pemeriksaan kesehatan sdr. SULERANO

URAIAN SINGKAT KEJADIAN :

Pada hari Rabu tanggal 23 agustus 2023 pukul 17.50 WIB, petugas KKP Kelas II Pekanbaru
melakukan pemeriksaan kapal, orang dan barang pada kapal TB. ATATA (GT. 147) asal pelabuhan
port klang, malaysia. Pemeriksaan dilakukan terhadap 9 orang anak buah kapal termasuk nakhoda,
ditemukan anak buah kapal atas nama SULERENO dengan temperatur badan 38oC dan memiliki
dokumen ICV dengan No. L00-1318098 yang diduga palsu
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TINDAKAN YANG DIAMBIL :

Pada hari Rabu tanggal 24 Agustus 2023 pukul 08.20 Petugas KKP kelas II Pekanbaru melalui
Penyidik PPNS bersurat ke Kantor Kesyahbandaran selaku otoritas pelabuhan yang menyatakan
bahwa Kapal TB. ATATA tidak dapat melakukan aktivitas bongkar muat atau menaik turunkan
orang atau barang terlebih dahulu sampai dikeluarkannya izin bebas karantina dari KKP kelas II
Pekanbaru. Selanjutnya tersangka pemalsuan dokumen ICV atas Nama SULERANO diamankan
dan dibawa ke kantor KKP Kelas II Pekanbaru untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan terlebih
dahulu. Kemudian tersangka diminta keterangan oleh penyidik mengenai kecurigaan adanya
pemalsuan dokumen ICV dengan No. L00-1318098. Penyidik Pengawai Negeri Sipil selanjutnya
berkoordinasi dengan Korwas Polda Pekanbaru untuk melakukan fasilitasi pemeriksaan lebih lanjut
ke bagian Forensik Polri mengenai keabsahan dokumen ICV yang diduga palsu tersebut. Bila hasil
pemeriksaan forensik dokumen tersebut palsu maka tersanggka SULERENO diproses sesuai
Undang-undang No. 17 Tahun 2023 Pasal 444.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian laporan kejadian ini dibuat dengan sebenarnya,kemudian ditutup dan ditandatangani di
Pekanbaru pada tanggal 24 Bulan Agustus Tahun 2023.

Mengetahui : PELAPOR
ATASAN PENYIDIK PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

dr. Martyanti Sunindio, MHSM dr. Gilda Ditya Asmara

NIP 197703172009032001 NIP 199006162018011001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS IV ENTIKONG
Jalan Lintas Malindo Kecamatan Entikong, Kabupaten Sanggau, Kalimantan Barat 78557
Telepon : (0564) 2031938 Email : kkp.entikong@gmail.com

“ PRO JUSTITIA “

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

No. : LK/FK.05/1/232/2023/ KEMENKES

-------- Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

------------------------------------------------------------------------------------------------------ DR. GILDA
DITYA ASMARA --------------------------------
Pangkat / Nip Penata Muda Tk.I/199006162018011001 Jabatan Dokter Ahli Pertama selaku
Penyidik Pegawai Negeri Sipil pada Kantor tersebut diatas menerangkan dengan sebenarnya bahwa
pada hari ini rabu tanggal 24 Agustus 2023 pukul 08.20 WIB, telah datang ke Kantor Kesehatan
Pelabuhan Kelas II Pekanbaru, seorang laki – laki yang mengaku : ----------------------------------------

Nama : DR. GILDA DITYA ASMARA

Tempat / Tgl Lahir : Bantul, 16 Juni 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Kewarganegaraan : Indonesia

Telah melaporkan tentang peristiwa pidana berupa : Pemalsuan dokumen kesehatan ICV Yang telah
terjadi pada hari rabu tanggal 23 Agustus 2023 Pukul 17.50 WIB, Di Pelabuhan Perawang atas nama
tersangka SULERANO yang melanggar pasal 366 ayat 2 dan pasal 444 Undang-Undang Kesehatan
No. 17 tahun 2023 sesuai dengan Laporan Kejadian Nomor : LK/FK.05/1/ 232/2023/ KEMENKES
tanggal 24 Agustus 2023.
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 24 Agustus 2023

PELAPOR PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

DR. GILDA DITYA ASMARA DR. GILDA DITYA ASMARA

NIP 199006162018011001 NIP 199006162018011001