KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESESAHATAN KELAS II PEKANBARU
Jl. Rajawali Sakti No. 44 Panam Pekanbaru

“ PRO JUSTITIA “ Model A

LAPORAN KEJADIAN
No. : LK/FK.05/1/217/2023/ KEMENKES

PELAPOR :
1. Nama : Dominggus Ongky Diaz, S.KM
2. Tempat/tanggal lahir : Kupang, 15 Mei 1985
3. Umur / Jenis kelamin : 38 / Laki - Laki
4. Agama : Katolik
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
7. Alamat : Jl. Sadikin No. 12 Oebufu - Pekanbaru
8. Telp/HP/Fax/E-mail : 081353275785

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. Waktu Kejadian : Hari Rabu Tanggal 23 Agustus 2023 Jam 17.50 WIB
2. Tempat Kejadian : Pelabuhan Perawang
3. Apa Yang Terjadi : Adanya Indikasi Pemalsuan Dokumen ICV Nomor L00-1318098
Melanggar Pasal 366 ayat 2 dan pasal 444 Undang-Undang No.17
Tahun 2023.
4. Pelaku / Tersangka : Nama : SULERANO
Tempat/tgl lahir : 13 Juni 1983
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Muslim
Kewarganegaraan : Indonesia,
Pekerjaan : ABK Kapal
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sudirman – Kota Pekanbaru
Telp. : 085356765432
5. Modus Operasi : Dengan sengaja memalsukan dokumen sebagai syarat pekerjaan
6. Saksi – saksi : sdr. SALAMUD selaku Nahkoda Kapal dan sdr. TUTANTO selaku
pimpinan operasi Kekarantinaan KKP Kelas II Pekanbaru
7. Barang Bukti : 1. Dokumne ICV Nomor L00-1318098
2. Hasil pemeriksaan kesehatan sdr. SULERENO

URAIAN SINGKAT KEJADIAN :

Pada hari Rabu tanggal 23 agustus 2023 pukul 17.50 WIB, petugas KKP Kelas II Pekanbaru
melakukan pemeriksaan kapal, orang dan barang pada kapal TB. ATATA (GT. 147) asal pelabuhan
port klang, malaysia. Pemeriksaan dilakukan terhadap 9 orang anak buah kapal termasuk nakhoda,
ditemukan anak buah kapal atas nama SULERENO dengan temperatur badan 38oC dan memiliki
dokumen ICV dengan No. L00-1318098 yang diduga palsu
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TINDAKAN YANG DIAMBIL :

Petugas KKP kelas II Pekanbaru melalui Penyidik PPNS bersurat ke Kantor Kesyahbandaran selaku
otoritas pelabuhan yang menyatakan bahawa Kapal TB. ATATA tidak melakukan aktivitas bongkar
muat atau menaik turunkan orang atau barang terlebih dahulu sampai dikeluarkannya izin bebas
karantina dari KKP kelas II Pekanbaru. Selanjutnya tersangka pemalsuan dokumen ICV atas Nama
SULERANO dibawa ke kantor demi melakukan pemeriksaan kesehatan lebih lanjut dan diminta
keterangan oleh penyidik mengenai kecurigaan terhadap dokumen ICV dengan No. L00-1318098
yang dianggap Palsu. Selanjutnya PPNS berkoordinasi dengan Korwas Polda Pekanbaru untuk
memfasilitasi pemeriksaan lebih lanjut ke bagian Forensik Polri mengenai keabsahan dokumen ICV
yang diduga palsu tersebut. Bila hasil pemeriksaan forensik dokumen tersebut palsu maka
tersanggka SULERENO diproses sesuai Undang-undang No. 17 Tahun 2023 Pasal 444.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian laporan kejadian ini dibuat dengan sebenarnya,kemudian ditutup dan ditandatangani di
Pekanbaru pada tanggal 24 Bulan AgustusTahun 2023.

Mengetahui : PELAPOR
ATASAN PENYIDIK PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

FRANS LANDI, S.KM, M.Epid DOMINGGUS ONGKY DIAZ, S.KM

NIP . 197904202001122001 NIP . 198505152010121003
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESESAHATAN KELAS II PEKANBARU
Jl. Rajawali Sakti No. 44 Panam Pekanbaru

“ PRO JUSTITIA “

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

No. : STPL /FK.05/1/218/2023/KEMENKES

-------- Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

------------------------------------------------------------------------------------------------------
DOMINGGUS ONGKY DIAZS.KM --------------------------------
Pangkat / Nip Penata Muda Tk.I/198505152010121003 Jabatan Entomolog Kesehatan Ahli selaku
Penyidik Pegawai Negeri Sipil pada Kantor tersebut diatas menerangkan dengan sebenarnya bahwa
pada hari ini rabu tanggal 24 Agustus 2023 pukul 08.30 WIB, telah datang ke Kantor Kesehatan
Pelabuhan Kelas II Pekanbaru, seorang laki – laki yang mengaku : ----------------------------------------

Nama : DOMINGGUS ONGKY DIAZS.KM

Tempat / Tgl Lahir : Kupang, 15 Mei 1985
Agama : Katolik
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Kewarganegaraan : Indonesia

Telah melaporkan tentang peristiwa pidana berupa : Pemalsuan dokumen kesehatan ICV Yang telah
terjadi pada hari rabu tanggal 23 Agustus 2023 Pukul 17.50 WIB, Di Pelabuhan Perawang atas
nama tersangka SULERANO yang melanggar pasal 366 ayat 2 dan pasal 444 Undang-Undang
Kesehatan No. 17 tahun 2023 sesuai dengan Laporan Kejadian Nomor : LK/FK.05/1/ 207/2023/
KEMENKES tanggal 24 Agustus 2023.
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 24 Agustus 2023

PELAPOR PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

DOMINGGUS ONGKY DIAZ, S.KM DOMINGGUS ONGKY DIAZ, S.KM

NIP 198905272011011003 NIP 198905272011011003