SURAT KUASA

Nomor: _____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Nomor KTP :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Karya Abadi Indotech sebagai Direktur Utama,
sebuah badan hukum Perseroan Terbatas yang berkedudukan di Kabupaten/Kota Tangerang,
selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Nomor KTP :
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

---------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa, mewakili Pemberi Kuasa untuk mengurus
Permintaan Kembali ke DJP Kelapa Gading

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

_____________, __ _____________ ______

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,