LUBUK ENAU CUP 2023

LAPANGAN SEPAK BOLA

LOGO TIM
JIKA ADA

NAMA TIM : KEMANG PUTRA FC

ALAMAT : DESA KEMANG

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA TIM PESERTA :

KEMANG PUTRA FC
NAMA PENANGGUNG JAWAB :
BONDAN
JABATAN :
-
Telepon / HP :
0822-5849-9995
EMAIL (JIKA ADA) :
-
PROVINSI :
SUMATRA SELATAN
ALAMAT :
DESA KEMANG KECAMATAN LEMBAK
KABUPATEN MUARA ENIM

Dengan ini bersedia menjadi peserta LUBUK ENAU CUP 2023, Dan bersedia mentaati semua
peraturan yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak penyelenggara.

Lubuk Enau, Februari 2023

(Ttd dan Nama Jelas)

 SURAT PERNYATAAN TIM PESERTA
LUBUK ENAU CUP 2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Penanggung jawab dan Manajer Tim
(…………………………..) dengan ini menyatakan bertanggung jawab terhadap biaya akomodasi tim,
biaya kesehatan pemain dan tidak menuntut penyelenggara apabila terjadi sesuatu hal yang
tidak diinginkan terhadap pemain selama bertanding, menerima semua keputusan dari
penyelenggara, bertanggung jawab terhadap ketertiban Tim dan Pendukung, baik itu di dalam
atau di luar lapangan, selama pertandingan berlangsung dan tetap menjaga sportivitas, fair play,
dan respect, kepada semua komponen dan perangkat pertandingan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

……………………………,2023

Pelatih Kepala Manajer Tim

Materai
10.000

( ) ( )
 NAMA OFICIAL
NO NAMA JABATAN NO HP
1 Direktur
2 Manager
3 Sekretaris/Bendahara
4 Coach
5 Medis

NAMA – NAMA PEMAIN

NO NAMA LENGKAP TGL LAHIR POSISI NO.PUNGG
1 Kiper
2 PUTRA ESTIANA 10.01.2007
3 ARGA DWI ANGGARA 04.03.2008
4 DINO AIDIN 30.09.2008
5 RASHYA PRATAMA 07.05.2007
6 ZAKI AKBAR KHOLID 30.08.2008
7 RIDHO ARDIANSYAH 03.04.2007
8 RAGIL 31.03.2008
9 OFTA BERLIANSAH 17.02.2008
10 INSAN ROHIMIN 28.05.2007
11 MARSEL JULIANTINO 08.03.2008
12 ANDRIAN KASPARI 23.03.2007
13 PANDI 04.02.2008
14 DEKI ADE SAPUTRA 11.05.2008
15 ZULPAN DWI SANJAYA 20.05.2008
16 MUHAMMAD NUR HAIKAL 23.02.2008
17
18
19
20
 ALBUM PEMAIN LUBUK ENAU CUP 2023
NO FOTO DATA DIRI
Nama Lengkap : PUTRA ESTIANA
Tempat Tanggal lahir : KEMANG, 10.01.2007
Asal Sekolah/Tim : SMK 1 BELIDA DARAT
1 FOTO Kelas :
NISN : 0071576406
3x4
No. Akta Kelahiran
Nomor Punggung
: 2007.0172
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : ARGA DWI ANGGRA
Tempat Tanggal lahir : KEMANG, 04.03.2008
FOTO Asal Sekolah/Tim : MTS AL ISHLAHIYAH
2 3x4 Kelas :9
NISN
: 121216030020
No. Akta Kelahiran
: 589.0020783
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : DINO AIDIN
Tempat Tanggal lahir : TAPUS, 30.09.2008
FOTO Asal Sekolah/Tim : SMPN 1 LEMBAK
3 3x4 Kelas :9
NISN
: 0086714525
No. Akta Kelahiran
Nomor Punggung
: 1603-LT-12012017-0011
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : RASHYA PRATAMA
Tempat Tanggal lahir : KEMANG, 07.05.2007
FOTO Asal Sekolah/Tim : SMK 1 BELIDA DARAT
4 3x4 Kelas : 10
NISN : 0079225637/409
No. Akta Kelahiran
: 2007.1340
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : ZAKI AKBAR KHOLID
Tempat Tanggal lahir : KEMANG, 30.08.2008
FOTO Asal Sekolah/Tim : SMPN 1 LEMBAK
5 3x4 Kelas : 9
NISN : 0081187630
No. Akta Kelahiran
: 2008.4230
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
 ALBUM PEMAIN LUBUK ENAU CUP 2023
NO FOTO DATA DIRI
Nama Lengkap : RIDHO ARDIANSYAH
Tempat Tanggal lahir : KEMANG, 03.04.2007
Asal Sekolah/Tim : SMPN 1 LEMBAK
6 FOTO Kelas : 9
NISN
3x4 : 0071675013
No. Akta Kelahiran
: 1603-LT-28012014-0015
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : RAGIL
Tempat Tanggal lahir : GUMAI, 31.03.2008
FOTO Asal Sekolah/Tim : SMPN 1 LEMBAK
7 3x4 Kelas : 9
NISN
: 0082077109
No. Akta Kelahiran
: 1603-LT-28022017-0091
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : OFTA BERLIANSAH
Tempat Tanggal lahir : KEMANG, 17.02.2008
FOTO Asal Sekolah/Tim : MTS AL ISHLAHIYAH
8 3x4 Kelas : 9
NISN
: 3084171080
No. Akta Kelahiran
Nomor Punggung
: 2007.1341
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : INSAN ROHIMIN
Tempat Tanggal lahir : KEMANG, 28.05.2007
FOTO Asal Sekolah/Tim : MTS AL ISHLAHIYAH
9 3x4 Kelas : 9
NISN : 0079060581
No. Akta Kelahiran
: 2008.1603
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : MARSEL JULIANTINO
Tempat Tanggal lahir : KEMANG, 08.03.2008
FOTO Asal Sekolah/Tim : SMP PGRI KEMANG
10 3x4 Kelas :9
NISN : 3083217602
No. Akta Kelahiran
: 2008.1603
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
 ALBUM PEMAIN LUBUK ENAU CUP 2023
NO FOTO DATA DIRI
Nama Lengkap : ANDRIAN KASPARI
Tempat Tanggal lahir : KEMANG, 23.03.2007
Asal Sekolah/Tim : SMK PRATIWI
11 FOTO Kelas : 10
3x4 NISN : 69755318848
No. Akta Kelahiran
Nomor Punggung
: 2007.1268
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : PANDI
Tempat Tanggal lahir : TALANG NANGKA, 04.02.2008
FOTO Asal Sekolah/Tim : SMPN 2 LEMBAK
12 3x4 Kelas : 8
NISN : 0081103815
No. Akta Kelahiran
: 02062016
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : DEKI ADE SAPUTRA
Tempat Tanggal lahir : MUARA HEMAT, 11.05.2008
FOTO Asal Sekolah/Tim : SMPN 1 LEMBAK
13 3x4 Kelas : 9
NISN
: 0084573656
No. Akta Kelahiran
: 1387 T / DUKCAPIL / 2010
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : ZULPAN DWI SANJAYA
Tempat Tanggal lahir : PETANANG, 20.05.2008
FOTO Asal Sekolah/Tim : SMPN 1 LEMBAK
14 3x4 Kelas :9
NISN : 0086591847
No. Akta Kelahiran 1603CLT2505201027359
:
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap : MUHAMMAD NUR HAIKAL
Tempat Tanggal lahir : KARANG ENDAH, 23.02.2008
FOTO Asal Sekolah/Tim : SMPN 1 LEMBAK
15 3x4 Kelas : 9
NISN : 3082930135
No. Akta Kelahiran 1603-LT-22012015-0064
:
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
 ALBUM PEMAIN LUBUK ENAU CUP 2023
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal lahir :
FOTO Asal Sekolah/Tim :
16 3x4 Kelas :
NISN :
No. Akta Kelahiran
:
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal lahir :
FOTO Asal Sekolah/Tim :
17 3x4 Kelas :
NISN :
No. Akta Kelahiran
:
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal lahir :
FOTO Asal Sekolah/Tim :
18 3x4 Kelas :
NISN :
No. Akta Kelahiran
:
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal lahir :
FOTO Asal Sekolah/Tim :
19 3x4 Kelas :
NISN :
No. Akta Kelahiran
:
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal lahir :
FOTO Asal Sekolah/Tim :
20 3x4 Kelas :
NISN :
No. Akta Kelahiran
:
Nomor Punggung
Nama di Kostum :
Posisi :
LAMPIRAN FOTOCOPY
RAPORT / IJAZAH (ASLI)