BERITA ACARA PEMBAHASAN

/MONITORING ATAS PELAKSANAAN STOK OPNAME VAKSIN COVID-19

PADA PUSKESMAS KOTA

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
tiga di Puskesmas Kota pada pukul 09.30 WITA sampai dengan selesai, kami::

1. N a m a : Wilfridus Dinong, S.Si

NIP : 19690321 199503 1 004
Jabatan : Irban Wilayah I/Ketua Tim
2. N a m a : Adaktus Tena, S.Sos
NIP : 19760830 201001 1 010
Jabatan : Auditor Muda/Anggota Tim
3. N a m a : Florensiana Wawo Lalu, SH
NIP : 197903292011012005
Jabatan : Auditor Muda/Anggota Tim
Sebagai “PIHAK KESATU ”
2. N a m a : Ester Frances Xaveriana Koe, S.Farm,. Apt
NIP : 19860305 201503 2 003
Jabatan : Pengelola Farmasi Puskesmas Kota

Sebagai “PIHAK KEDUA” telah mengadakan pembahasan

bersama mengenai hasil Monitoring Atas Pelaksanaan Stok Opname Vaksin Covid-
19 pada Puskesmas Kota sebagaimana tertuang dalam Lampiran.

Tindak lanjut temuan tersebut di atas merupakan wewenang

pimpinan obyek pemeriksaan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Nama….. Nama…….
NIP …. NIP ……..
 LAMPIRAN BERITA ACARA KESEPAKATAN
HASIL PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN
PERSEDIAAN VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA PUSKESMAS KOTA

Hasil stok Hasil Selisih Keterangan

N
Jenis Vaksin opname perhitungan
o
Entitas APIP
1.
2.
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19
STOCK OPNAME PER TANGGAL 25 Januari 2023

Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh lima bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga di Puskesmas Kota pada pukul 09.30 WITA sampai dengan selesai, kami:

1. N a m a : Wilfridus Dinong, S.Si

NIP : 19690321 199503 1 004
Jabatan : Irban Wilayah I/Ketua Tim
2. N a m a : Adaktus Tena, S.Sos
NIP : 19760830 201001 1 010
Jabatan : Auditor Muda/Anggota Tim
3. N a m a : Florensiana Wawo Lalu, SH
NIP : 197903292011012005
Jabatan : Auditor Muda/Anggota Tim
Sebagai “PIHAK KESATU ”
berdasarkan Surat Tugas Nomor 094/Itkab/05/01/2023 tanggal 24 Januari 2023 telah
melakukan pemeriksaan fisik atas persediaan vaksin Covid-19 pada Pengelola
Farmasi Puskesmas Kota yang dikelola oleh:

2. N a m a : Ester Frances Xaveriana Koe, S.Farm,. Apt

NIP : 19860305 201503 2 003
Jabatan : Pengelola Farmasi Puskesmas Kota
Nomor dan Tgl SK : …..
dengan hasil sebagai berikut:
No. Jenis Vaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. ASTRAZENECA FRANCE (MFC- Vial ....... Dosis Perhitungan 1

ITALY) 10 DS vial ke dosis
sesuai dengan
2. ASTRAZENECA FRANCE (MFC- Vial ....... Dosis
standar
SPAIN) 10 DS Kemenkes per
jenis vaksin
3. AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE) Vial ....... Dosis
4. CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 Vial ....... Dosis
VIAL

5 CoronaVac COVID19 (dosis) Vial ....... Dosis

6 COVID-19 ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS,
ISI 10 VIAL

7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 DOSIS

8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(JAPAN)

9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(NEW ZEALAND)

10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(SPAIN)

11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(THAILAND)

12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10 VIAL

13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

FRANCE 8 DOSIS

14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX) Vial ....... Dosis

15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 Vial ....... Dosis

VIAL @ 5 DOSIS

16 COVID-19 VACCINE MODERNA Vial ....... Dosis

17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS Vial ....... Dosis
(BILATERAL)

18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX) Vial ....... Dosis

19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH Vial ....... Dosis

REDCROSS CHINA)

20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS Vial ....... Dosis

(HIBAH UEA)

21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS Vial ....... Dosis

(HIBAH UEA)

22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA) Vial ....... Dosis

23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 Vial ....... Dosis

VIAL

24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS Vial ....... Dosis

PER VIAL , HIBAH SINOVAC

25 Vaksin Covax Astrazeneca Vial ....... Dosis

(Belanda) 10DS

26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(ITALY)

27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS Vial ....... Dosis

28 VAKSIN COVID-19 10 DS Vial ....... Dosis

(CoronaVac MDV)

29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19) Vial ....... Dosis

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19 ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diperiksa Tim Auditor
Jabatan 1. Nama…
NIP …
2. Nama…
NIP …
Nama….. 3. Nama…
NIP….. NIP …

Mengetahui
Jabatan

Nama…..
NIP……..