CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap dan Gelar : ........................................................................................................

Pangkat/ Gol : ........................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................
Nomor Telepon/ HP : ........................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................................................

Selaku Kepala Sekolah dengan ini menyatakan MENYETUJUI/ TIDAK MENYETUJUI* untuk melaksanakan Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) di SMA/SMK/PK (Nama Sekolah) dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Prinsip dasar yang paling utama adalah perlindungan keselamatan dan kesehatan pesertadidik, tenaga pendidik,
tenaga kependidikan dan setiap orang dalam lingkungan sekolah;

2. Mempelajari segala peraturan dan kebijakan yang berkenaan dengan pelaksanaan pembelajaran tatap muka
langsung pada tahun 2021 dan Pandemi Covid-19;

3. Melakukan Persiapan sebagai berikut:

a. Komitmen dan Konsistensi tentang 1)Pemahaman Covid-1; 2)Penerapan Protokol Kesehatan;

3)Pemahaman tentang sekolah termasuk prasarana/sarana publik yang rentan kerumunan orang;
4)Menjadi Manajer area sekaligus teladan bagi penerapan Protokol Kesehatan dalam Lingkungan sekolah;
5)Selalu memonitor langsung setiap bagian dari sekolah secara rutin; 6)Mengambil keputusan taktis
secara tepat apabila ada kejadian yang signifikan terkait dengan Pandemi Covid-19 disekolah serta;
7)Tegas dalam mengawasi dan Penerapan Protokol Kesehatan terhadap setiap orang yang berada dalam
lingkungan sekolah.

b. Menyusun tatanan/kebiasaan baru di sekolah meliputi, tetapi tidak terbatas pada 1)Pemeliharaan
kebersihan seluruh ruangan dan lingkungan sekolah; 2)Pemeliharaan sirkulasi udara secara alamiah;
3)Pemeliharaan pencahayaan alamiah yang baik; 4)Pengaturan jarak antara bangku/meja/kursi di ruangan
guru, tata usaha, peserta didik (kelas), perpustakaan dan ruangan lainnya; 4) Pengatur jumlah peserta
didik di ruangan belajar, laboratorium, perpustakaan, bengkel, workshop dan ruangan lainnya.

c. Menyusun,menetapkan, menerapkan dan menginternalisasikan kebijakan teknis sekolah dalam

pelaksanaan pembelajaran tatap muka langsung seperti 1)Jumlah peserta didik; 2)Tata cara masuk dan
keluar gerbang sekolah, ruangan belajar, perpustakaan, laboratorium, workshop, bengkel dan lain-lain;
3)Menggunakan masker; 4)Membawa pembersih tanga; 5)Memcuci tangan dengan sabun; 6)Menjaga
jarak; 7)Melapor apabila ada yang mempunyai gejala dan terkonfirmasi Covid-19; 8)Saling mengingatkan
mengenaik penerapan Protokol Kesehatan.

d. Prasarana dan sarana seperti wadah cuci tangan, UKS berserta kelengkapannya, persediaan masker,
persediaan pembersih tangan, alat pengukur suhu, persediaan alat pelindung wajah.

e. Pengawasan dan pengendalian penerapan Protokol Kesehatan dengan 1)Menetapkan dan Melaksanakan
Piket pengaturan orang masuk dan keluar gerbang sekolah; 2)Menetapkan dan Melaksanakan Piket
penjagaan dan pengaturan peserta didik masuk dan keluar pintu ruangan belajar, perpustakaan,
laboratorium, workshop, bengkel dan ruangan lain; 3) Menetapkan dan Melaksanakan Piket monitoring
dan evaluasi situasi, kondisi, dan keadaan lingkungan sekolah; 4)Melakukan monitoring dan evaluasi
harian terhadap kondisi, keadaan dan situasi pembelajaran tatap muka langsung; 5)Melakukan monitoring
dan evaluasi harian, mingguan dan bulanan situasi, kondisi dan keadaan seluruh peserta didik, tenaga
pendidik, tenaga kependidikan dan seluruh orang dalam lingkungan sekolah.

f. Sosialisasi dan persetujuan orang tua/wali peserta didik, komite sekolah, pemangku kepentingan lain di
sekolah dan peserta didik.

g. Pengambilan keputusan secara tepat dan benar sesuai hasil monitoring, evaluasi, pengawasan dan
pengendalian yang dilakukan apabila ada person dalam lingkungan sekolah dengan gejala mengarah
terkonfirmasi Covid-19 harus secara cepat dan tepat mengambil keputusan.

h. Pembelajaran dilakukan dengan menggambungkan jarak jauh dan tatap muka langsung;

4. Sesuai kebutuhan sekolah membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka
Langsung, yang langsung bertanggung jawab kepada Kepala Sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.....................................2020
Yang Membuat Pernyataan
Kepala..............................

Materai
Rp. 6000,-
..........................................
NIP.

NB: * Coret yang tidak perlu