Doc No: CDC-SLP-040-F133

Page: 1 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT

Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Ketua Team JHA Frendy T Nomor ATW yang berhubungan dengan pekerjaan:

Anggota Team JHA Davit E, Ouji Shovi, Restian S, Fachrul Disetujui oleh Supv/Supt/Manajer
Deskripsi Pemotongan dan Tack weld Support anchor Nama/No
Pekerjaan/tugas Badge #:
Tanggal:
Lokasi Regas Area Departemen LNG Terminal Tandatangan:

DAFTAR PERIKSA ANALISIS BAHAYA (Periksa semua kotak yang sesuai dengan tugas ini)

Tugas Berisiko Tinggi Lingkungan Kerja Izin yang Diperlukan Dokumen

Bekerja di ketinggian
Isolasi/LOTO
Ruang terbatas
Crane dan pengangkatan
Pekerjaan Kelistrikan
Potensi Bahaya
Jatuh dari ketinggian
Kejatuhan benda
Listrik
Tekanan yang tersimpan
Radiasi
Bahan kimia
Interaksi kendaraan
Beban menggantung
Titik jepit atau pukul/
Tangan dan jari
Penanganan manual
Bahaya sandungan
Peralatan berputar
Kelompok kerja lain
Uap pengelasan
Sinar pengelasan
Komentar atau lainnya:
 Pencahayaan  Otoritas untuk Bekerja (ATW)  MSDS 
 Bising  Isolasi  Rencana tanggap darurat 
 Debu  Ruang terbatas  Prosedur SOP 
 Panas  Bekerja di ketinggian  Alat Pelindung Diri
 Air/Hujan  Penggalian  Kunci dan Label bahaya 
Peralatan Listrik  Tegangan tinggi  Harness dan Lanyard 
 Pengetesan dan Pelabelan  Bekerja disekitar alat listrik  Tali Keselamatan (Safety line) 
 Perlindungan dengan RCD  Kerja panas  Pelindung pendengaran 
 VRD peralatan pengelasan  Radiasi  Masker debu 
 Peralatan Mekanikal Lainnya  Respirator 
 Peralatan hydraulik  Kompetensi yang di perlukan Pelindung mata 
 Pelabelan perancah  Bekerja di ketinggian  Perisai pengelasan 
 Tangga  Memasuki ruang terbatas  Kacamata Oxy 
 Alat angkat  Isolasi level 1/2/3  Sarung tangan tugas ringan 
 Alat bertekanan udara  Izin kendaraan ringan  Sarung tangan tugas berat 
 Forklift  Alat berat  Sarung tangan bahan kimia 
 Elevating Work Platform (EWP)  Forklift atau lainnya  Safety Shower 
Pakaian bahan kimia/pakaian
 Barikade dengan label  Crane/Rigger/Dogman  
semburan bahan kimia
 Mendongkerak peralatan  Tegangan tinggi/kelistrikan lainnya  Pemadam kebakaran 
 Balok pengangkatan  Pekerjaan mekanikal  Detektor/ alat monitor gas 
 Gergaji mesin  Pekerjaan kelistrikan  Tirai pengelasan 
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 2 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Tingkat Kode
Kontrol Kontrol Bahaya yang Target
No Langkah Kerja (Deskripsi) Bahaya yang Diidentifikasi Risiko Risiko
Direkomendasikan
Saat Ini
1 Pastikan izin kerja ada
-Pengawas (HSE dan SPV)
standby dilokasi unloading
- ID badge dan tagging
-Id badge, Tagging equipment M8 Adm untuk memastikan L5
equipment tidak ada
kelengkapan id badge dan
berkas lainya
- izin kerja (ATW) sudah ada
-ATW - ATW tidak ada M8 Adm L5
dan standby dilokasi

2 Persiapan Pekerjaan
- Pekerja dalam kondisi unfit -Lakukan FTT Sebelum
-Pekerja untuk bekerja ( Pusing, T13 Adm memulai pekerjaan M9
mual,stress ) ( Tensi ,cek suhu)
-Lakukan Breafing (PJSM)
-Pekerja tidak memahami Adm sebelum memulai aktivitas
T13 M9
prosedur kerja aman unloading

-Alat rusak saat akan

-Pastikan alat rutin dilakukan
-Alat Potong Listrik dan Alat Las digunakan T13 Adm M9
inspeksi
-Pastikan muatan material
tidak melebihi kapasitas
angkutan
Melakukan Mobilisasi Material
-Material terjatuh pada saat Adm -Pastikan posisi material
3 dari Stockyard area ke T13 M9
di mobilisasi dalam posisi aman
fabrication Area
-Flagman harus memastikan
bak telah ditutup sebelum
berjalan
-Material menimpah T13 -Pastikan posisi M9
pekerjaa pada saat Adm pengangkatan pada posisi
Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 3 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

yang aman
Adm -Bagi beban merata ke
pekerja lain pada saat
pengangkatan
pengakatan bersamaan
Apd -Gunakan APD lengkap
pada saat pengangkatan

Adm -Pastikan posisi badan saat

-Percikan api gerinda pemotongan pada posisi
Pemotongan menggunakan
4 mengenai bagian tubuh M8 yang aman L5
Gerinda
pekerja Apd -Gunakan APD lengkap
pada saat pemotongan
-Alat potong mengenai Adm -Pastikan posisi tangan/jari
bagian tangan/jari tidak berada pada bagian
T13 yang akan di potong
M9
Apd -Gunakan sarung tangan
khusus tugas berat pada
saat pemotongan
-Mata gerinda/alat potong T13 Adm -Pastikan peralatan dalam
M9
terlepas kondisi baik dan normal
Adm -Pastikan sambungan
kelistrikan dalam kondisi baik
-Pekerja tersentrum pada
T13 Apd - Gunakan sarung tangan M9
saat pemotongan
khusus tugas berat pada
saat pemotongan

5 Tack Weld Menggunakan alat las - Percikan api alat las M8 Adm -Pastikan posisi badan saat L5
Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 4 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

pemotongan pada posisi

mengenai bagian tubuh yang aman
pekerja Apd -Gunakan APD lengkap
pada saat pengelasan
T13 -Selalu gunakan APD khusus M9
Apd pada saat pengelasan
-Pekerja terdampak radiasi
(Wearpack,Helm Las/Topeng
pada saat pengelasan
Las,Sarung tangan las,Apron
las,Safety shoes/Safety boots)
T13 Adm -Pastikan sambungan M9
kelistrikan dalam kondisi baik
-Pekerja tersentrum pada
Apd - Gunakan sarung tangan
saat pemotongan
khusus tugas berat pada
saat pengelasan
E21 Eng -Pastikan area pekerjaan H13
panas tidak berada disekitar
-Fasilitas terbakar karena
bahan yang mudah terbakar
percikan api gerinda
Adm -Pastikan di area kerja
tersedia APAR
Eng - Pastikan area pekerjaan
panas tidak berada disekitar
bahan yang mudah terbakar
-Fasilitas terbakar karena Adm -Pastikan di area kerja
E21 H13
konsleting arus listring tersedia APAR
Adm -Selalu periksa dan pastikan
sambungan arus listrik dalam
kondisi baik

-Pengawas melakukan
-Material sisa kegiatan
6 House keeping M8 Adm housekeeping sebelum L5
unloading mencemari area
meninggalkan area
-Peralatan kerja tertinggal di M8 -Pengawas melakukan L5
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 5 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Adm housekeeping sebelum

area unloading
meninggalkan area
-Area kerja tidak dipasang Adm -Pastikan keliling area kerja
M8 L5
safetysign atau barricade dipasang barricade

Diagram Rancangan Lokasi Kerja (gambarkan rincian lingkungan dan rancangan lokasi kerja)
Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 6 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 7 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nama Supervisor/Work Team Leader : Badge: Tanda Tangan: Tanggal:

Shift:

Semua karyawan yang bekerja pada pekerjaan ini harus menandatangani form di bawah
TANDA TANDA
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
TANGAN TANGAN

Level Risiko Prioritas Tindakan Untuk Meminimalisir Risiko

 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 8 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Extreme Manager PTAMNT harus diberitahu sebelum pekerjaan dapat dimulai. Manager harus menyetujui JHA. Rencana
(23-25) terperinci dibutuhkan untuk tugas ini, semua kontrol harus dikonfirmasi dan tersedia. Kontrol tambahan harus
1 diperiksa oleh Manager sebelum tugas ini dapat dimulai. Manager bertanggungj awab langsung atas tugas ini
Extreme (Harus Manejer PTAMNT/AMIG dan Alliansi)
(18-22)
Tinggi Superintendent PTAMNT harus diberitahu sebelum pekerjaan dapat dimulai. Rencana terperinci dibutuhkan untuk
2
(11-17) tugas ini, semua kontrol harus dikonfirmasi. Superintendent harus menyetujui JHA. Superintendent bertanggung
jawab langsung atas tugas ini. (Harus Superintendent PTAMNT/AMIG dan Alliansi) khusus untuk pekerjaan
Medium working at height (WAH) level kategorinya minimum Tinggi dan disetujui oleh oleh Manager atau Supt/Personel
3
(6-10) yang di tunjuk sesuai prosedur CDC-SLP-044-P102 Lampiran I.
Rendah Supervisor PTAMNT atau Mitra Business harus diberitahu sebelum pekerjaan dapat dimulai. Supervisor harus
4
(1-5) menyetujui JHA. Supervisor bertanggung jawab langsung atas tugas ini.

Matrik Risiko Tebel Kemungkinan

Konsekuensi Level Keterangan Kriteria (dibaca sebagai salah satu/atau)

Kemungkinan
1 2 3 4 5 •Kejadian akan terjadi
Tidak Ringan Sedang Berat Sangat 5 Pasti •Kejadian terjadi setiap hari
Signifikan Berat
5 •Kejadian diperkirakan akan terjadi
11 16 20 23 25
Pasti Tinggi Tinggi Ekstrem Ekstrem Ekstrem 4 Kemungkinan Besar •Kejadian terjadi setiap minggu/bulan
4
7 12 17 21 24 •Kejadian akan terjadi dalam keadaan tertentu
Sangat
Sedang Tinggi Tinggi Ekstrem Ekstrem 3 Mungkin •Kejadian terjadi setiap tahun
Mungkin
3 4 8 13 18 22
Mungkin •Kejadian telah terjadi di tempat lain
Rendah Sedang Tinggi Ekstrem Ekstrem
2 Kemungkinan kecil •Kejadian terjadi setiap 10 tahun
2 2 5 9 14 19
Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrem •Kejadian dapat terjadi dalam keadaan luar biasa
1 1 Jarang •Kejadian jarang terjadi di dunia industry
1 3 6 10 15
Sangat
Rendah Rendah Sedang Sedang Tinggi
Jarang
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 9 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Langkah Pengedalian Dengan Menggunakan Hirarki Pengendalian :

No Kontrol Deskripsi Kode

1 Eliminasi Langkah pengendalian dengan memodifikasi ELI
Eliminasi desain untuk menghilangkan bahaya
2 Substitusi Langkah pengendalian dengan cara SUB
Substitusi mengganti/merubah metode/proses kerja
dan/atau peralatan/bahan
Engineering 3 Engineering Langkah pengendalian dengan melakukan ENG
A B rekayasa teknik dengan mengurangi secara
Administrasi signifikan resikonya
4 Administrasi Langkah kerja dengan melakukan perbaikan ADM
APD pada procedure/process/ peringatan dan
pelatihan
5 APD Langkah pengendalian dengan menggunakan APD
Alat Pelindung Diri

Penjelasan:
A = Pemilihan langkah pengendalian yang lebih membutuhkan pengawasan
B = Pemilihan langkah pengendalian yang lebih berkelanjutan / kontinyu
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 10 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Kategori Kesehatan &

Tingkat Lingkungan Masyarakat Operasional Keamanan Kepatuhan Hukum
/Perkiraan Biaya Keselamatan
1 Tidak Signifikan Cedera ringan (P3K) Tidak ada atau berdampak kecil Keluhan tertutup Kerugian setara dengan 1 jam Pelanggaran: pelanggaran Isu kepatuhan hukum/teknis
0 – US$ 10,000 Nilai gangguan pada lingkungan. gangguan produksi. kebijakan dan prosedur ringan yang tidak
Efek terhadap Tidak ada pertanyaan internal. Tidak ada cedera atau menimbulkan tindakan hukum
kesehatan ringan Dampak terbatas pada area dari media Keausan pada panel screen di kerusakan properti.
(Misal iritasi, terbatas. crusher memerlukan penggantian.
gangguan kebisingan)
2 Ringan Cedera yang Dampak pada lingkungan Beberapa keluhan Kerugian setara dengan 6 jam Perbuatan kriminal ringan Isu kepatuhan hukum/teknis
US$ 10,001 - memerlukan ringan. sporadis. gangguan produksi. seperti: masuk tanpa izin, yang mungkin menimbulkan
US$ 100,000 perawatan medis. pencurian di bawah $ 5.000,
tindakan administratif tingkat
Melakukan pekerjaan Pembersihan dilakukan dengan Ada pertanyaan dari Gigi logam pada bucket loader kerusakan properti ringan, dll. rendah dari pembuat
terbatas akibat cedera cepat oleh personel di site atau media lokal kendur saat mengisi crusher. peraturan.
(Misal sengatan kontraktor. Crusher tersumbat dan gigi harus
matahari) dipotong keluar dari crusher. Insiden harus dilaporkan
Dampak terbatas pada area yang dalam laporan rutin (misalnya
saat itu terkena dampak operasi. bulanan).
3 Sedang Kehilangan waktu Dampak pada lingkungan Keluhan serius, Kerugian setara dengan 12 jam Kerusakan properti sedang.
Pelanggaran peraturan dengan
US$ 100,001 - kerja akibat cedera (1 sedang. keluhan berulang kali gangguan produksi. kemungkinan tuntutan atau
US$ 1,000,000 personel). Efek Pembersihan dilakukan oleh dari area yang sama Pencurian dengan nilai di atas sanksi.
kesehatan sedang, personel di site atau kontraktor. (mengelompok). Bejana oksidasi tekanan $ 10.000.
pengolahan dengan mengakibatkan bocor kecil pada Pelanggaran ringan terus
bahan (seperti sulfur Dampak terbatas dalam batas Perhatian media lokal brick liner. Kerusuhan dengan intensitas berlangsung.
dioksida, amonia) area kontrak. meningkat. rendah.
Insiden harus segera
dilaporkan (dalam waktu 48
jam)
4 Berat Kehilangan waktu Dampak pada lingkungan besar. Keluhan meningkat, Kerugian setara dengan 3-7 hari Kerusakan properti yang Pelanggaran peraturan berat
US$ 1,000,001 – kerja akibat cedera Pembersihan menggunakan keluhan berulang kali gangguan produksi. signifikan mengakibatkan sehingga harus diinvestigasi
US$ 10,000,000 (lebih dari 1 personel). sumber di site dan dari luar site. dari area yang sama operasi dihentikan. oleh pembuat peraturan.
(mengelompok). Komponen penting dari alat
Masuk IGD atau yang Dampak dapat meluas ke luar kontrol lingkungan untuk Perbuatan kriminal signifikan Tuntutan, sanksi atau tindakan
setara. wilayah kontrak. Perhatian media membersihkan gas di fasilitas yang dilakukan terhadap orang lain yang sejenis.
lokal/nasional roaster rusak dan perlu diganti. lain.
Efek kesehatan meningkat.
berdampak serius, Tanah longsor di pit terbuka, Kerusuhan dengan intensitas
kronis, jangka panjang. menutup jalan akses dan tinggi.
menimbun peralatan.
Penipuan atau penggelapan
tingkat tinggi.
5 Sangat Berat Kematian (1 atau Dampak lingkungan serius. Kekhawatiran atau Kerugian setara dengan lebih dari Perbuatan kriminal berat. Pelanggaran peraturan serius
> US$ lebih) atau efek Kerusakan spesies lokal dan perhatian yang tinggi seminggu gangguan produksi. sehingga harus diinvestigasi
10,000,001 kesehatan cacat kemungkinan masa pemulihan Kematian > 1 orang. oleh pembuat peraturan.
dari masyarakat lokal.
permanen atau yang lama. Bejana oksidasi tekanan rusak dan
kematian Perhatian media kehilangan tekanan. Evakuasi semua personel Operasi ditunda, izin dicabut.
Pembersihan ekstensif nasional atau terpaksa dilakukan
melibatkan sumber eksternal. internasional. Tanah longsor di terowongan
Dampak berskala regional bawah tanah, menyebabkan
kerugian di seluruh terowongan.
 Doc No: CDC-SLP-040-F133
Page: 11 of 11 Version: 3.2 SHLP DEPARTMENT
Approval Date: 12/30/1899 12:00:00 AM
Review Cycle: Years
Author: Manager SHLP
AuthorPosID: - Job Hazard Analysis (JHA) Template Indonesia _
Approval: GMO
ApprovalPosID: -

Nomor ATW yang berhubungan dengan pekerjaan :

FORM TAMBAHAN PENANDA TANGANAN JHA MULTI-SHIFT : Form ini hanya berlaku maksimal satu shift! JHA harus ditinjau ulang,diperbaharui dan
semua Karyawan yang terlibat harus diberikan penjelasan sebelum pekerjaan dimulai. Salinan tambahan dari form penanda tanganan ini bisa dicetak untuk
digunakan pada setiap shift berikutnya. Setelah 7 hari, jika pekerjaan masih berlanjut maka JHA baru harus dibuat dan dilakukan penjelasan kembali
kepada semua Karyawan yang terlibat.

Semua halaman tanda tangan harus tetap melekat di JHA selama pekerjaan berlangsung dan dikembalikan ke supervisor area pada akhir pekerjaan untuk
diisi/dilengkapi.

Nama Supervisor/Work Team Leader: Badge: Tanda Tangan: Tanggal:

Shift:
Semua karyawan yang bekerja pada pekerjaan ini harus menandatangani form di bawah
TANDATANG TANDATANG
NO BADGE. NAMA TANGGAL NO BADGE. NAMA TANGGAL
AN AN