LQUIDOS de DERRAMES

Fluido situado entre as membranas serosas que revestem as cavidades fechadas do organismo.
Prof Vany Elisa Pagnussatti Faculdade de Farmcia PUCRS Laboratrio de Patologia Clnica HSL - PUCRS

LQUIDOS: Pleural Peritoneal Pericrdico - membranas serosas: parietal e visceral Sinovial

Condies normais dos lquidos serosos:

Pequenas quantidades L. pleural (~15 mL) L. peritoneal (<100 mL) L. pericrdico (20 50 mL) Ultrafiltrado do plasma Funo: *Lubrificao *Nutrio *Excreo Produo = Absoro

Acmulo de lquidos
Sempre patolgico e pode ocorrer por alteraes:
Na hidrodinmica No contedo protico Na permeabilidade capilar

TRANSUDATOS
Provm de um processo mecnico.

Ocorrem em distrbios sistmicos

que influenciam a formao ou reabsoro dos lquidos Desequilbrio entre filtrao e reabsoro Aumento na presso hidrosttica Diminuio da presso onctica

EXSUDATOS
So originrios de um processo inflamatrio.
Condies que comprometem diretamente as membranas - aumento da permeabilidade capilar. - diminuio da reabsoro linftica. Exemplos: infeces neoplasias

CARACTERSTICAS TRANSUDATOS X EXSUDATOS

TRANSUDATO
COR ASPECTO DENSIDADE PROTENAS PROT. F/S LDH LDH F/S CLULAS Amar. palha, citrino Transparente < 1020 < 3,0 g/dl < 0,5 < 200 UI/l < 0,6 < 500

EXSUDATO
Amar. ouro, Verm Turvo, hemorrg. >1020 > 3,0 g/dl > 0,5 > 200 UI/l > 0,6 > 500

Exsudato

PATOLOGIAS RELACIONADAS
Transudatos
Insuf. Cardaca congestiva Cirrose heptica Hipoalbuminemia Sindrome Nefrtica Obstruo da veia Heptica

Exsudatos
Tuberculose Neoplasias primrias Neoplasias Metastticas Pancreatites Ca de Pncreas e ovrio Esquistossomose Pericardite

FORMAO DOS DERRAMES

Situaes em que ocorrem:

Aumento da presso hidrosttica:

Insuficincia cardaca, cirrose

Diminuio da presso onctica:

Sndrome nefrtica, hemodilise

Aumento da permeabilidade capilar:

Pneumonia , pancreatite
Diminuio da drenagem linftica:

Ca mediastino, linfoma, trauma, ps-operatrio

CAUSAS MAIS FREQUENTES

Tuberculose Neoplasias Pneumonias Insuficincia cardaca
EXSUDATOS - Neoplasia primria ou metasttica - Tuberculose - Pneumonias bacterianas - Embolia pulmonar - Pancreatite - Pleurite urmica - Colagenoses (artrite reumatide e LES)
1.

2. TRANSUDATOS - Insuficincia cardaca congestiva - Embolia pulmonar - Sndrome nefrtica - Cirrose heptica - Desnutrio 4. QUILOSO - Ruptura traumtica do ducto torcico - Obstruo ao retorno venoso central (trombose de grandes vasos) -Obstruo do ducto torcico (linfomas, aneurisma de aorta, tuberculose, filariose) - Doenas do sistema vascular linftico (linfomas)

3. DERRAME HEMORRGICO - Traumatismo torcico - Neoplasias - Embolia pulmonar c/s infarto pulmonar - Pancreatite - Insuficincia cardaca - Sndrome de Dressler

LQUIDO PLEURAL
Localiza-se entre a pleura parietal e visceral. continuamente produzido pela pleura parietal por filtrao do plasma, atravs do endotlio vascular, e absorvido pela pleura visceral. Entra no espao pleural por capilares na pleura parietal. removido via linfticos na pleura visceral.

Lquido Pleural

Derrame pleural
Acmulo de lquido no espao pleural Diagnstico
Exame fsico Rx trax Ecografia CT trax

Toracocentese = remoo do derrame pleural Indicaes: alvio da falta de ar causada pela compresso do tecido pulmonar obteno de amostra de lquido para exames diagnsticos

Derrame pleural

Toracocentese

Coleta: Puno na regio comprometida, nvel do 6 ou 7 espao intercostal do lado afetado, na borda sup. da costela.

Toracocentese

Toracocentese

Fisiopatologia
Hidrotrax
Neoplasia 25% Insuficincia Cardaca
Doena isqumica, valvular, congnitas... Uni ou bilateral

Doenas renais Pancreatite

Mais a esquerda Amilase > que no plasma

Cirrose
Mais a direita

Tromboembolismo pulmonar
Serosanguinolento / pouco volume

Metstases em derrames pleurais:

Ca pulmo Linfomas e leucemias Ca mama Ca trato genital feminino Ca trato gastrointestinal

Fisiopatologia
Empiema (pus)
Pneumonia Abscesso pulmonar Ps-operatrio Trauma Ruptura esfago Abscessos abdominais

Hemotrax
Sangue

Empiema

DERRAME PLEURAL - Pneumonia

Etiologia Streptococcus pneumoniae 44 a 53% Staphyloccus aureus 18 a 39% Haemophilus influenzae 4 a 7% Estima-se que 5 a 10 % das pneumonias por S. pneumoniae e 75% das pneumonias por S. aureus causam derrame pleural durante sua evoluo. Cerca de 20% das crianas com pneumonia viral e por mycoplasma pneumoniae desenvolvem derrame pleural.

Hematcrito do Lquido:
< 1% - sem significado >1% - <20% - Derrame neoplsico Tromboembolismo pulmonar >20% ou 50% do Ht no sangueHemotrax

DERRAMES LIPMICOS
Derrame quiloso: -Triglicerdeos elevados, - colesterol baixo -Associado leso linftica: - neoplasia, trauma Derrame quiliforme ou pseudo-quiloso: -Triglicerdeos baixos, - colesterol elevado -Associado derrame crnico: - tuberculose, doena reumatide

LQUIDO PERITONEAL
ASCITE - Acmulo de lquido seroso na cavidade peritoneal

Ascite - Como se forma?

Doena Heptica : sntese de albumina albumina srica presso intravascular osmtica ocorre mudana de circulao sangnea renal reteno de Na e gua presso portal transudao dos capilares p/ cavidade peritoneal.

Conduta
Ascite diagnosticada = paracentese

Causas
Hipertenso porta - cirrose
- insuficincia cardaca
Gradiente de albumina >1,1 g/dl Protena <2,5 g/dl Leuccitos <250 PMN /mm3

Maligna Infecciosa Endcrina Pancretica Biliar Renal Urinria

Ascite Maligna
Carcinomatose peritoneal
Mesotelioma Tumores Metastticos
Estmago Clon Pncreas Ovrio Mama Pulmo Linfoma

PERICRDIO
Posiciona e isola corao das outras estruturas do trax.

LQUIDO PERICRDICO
Fludo transparente e amarelo claro Encontrado em pequenas quantidades entre as membranas pericrdicas (10 50 ml) Funo de Lubrificao Evita o atrito entre as camadas Parietal e Visceral

Pericardiopatias
Derrames pericrdicos:
Por alterao na permeabilidade das membranas: - Pericardite, - Neoplasias, - Doenas sistmicas. Clnica: nica globoso da silhueta cardaca, compresso cardaca durante o exame, 2ria distrbios sistmicos.

Derrame pericrdico agudo: agudo - tamponamento e compresso cardaca, - P venosa, P arterial, sncope ou morte sbita

Derrame quiloso idioptico

DOENAS DO PERICRDIO
Pericardites:
- Viral: Epstein-Barr, Hepatite, Cachumba, HIV - Tuberculosa: disseminao linftica/hematognica - Bacteriana: processo infeccioso pulmonar - Neoplsica: Ca de pulmo, mama, Linfomas, Ca renal - Urmica: Complicao da Insuficincia renal. - Ps-infarto: Sndrome de Dressler - Outras: LE, Artrite reumatide, drogas

AMOSTRAS P/ O LABORATRIO
Toracocentese / Paracentese / Pericardiocentese
Exame citolgico: EDTA 10%- 0,1 ml /10 ml Citrato de sdio 3,8%- 0,4ml/10ml Exame bioqumico: sem anticoagulante Exame microbiolgico: amostra em frasco estril

ASPECTO DOS LQUIDOS

Lquido turvo: infeco, neoplasia Lquido branco, leitoso: leso ao sistema linftico Com filamentos sanguneos: leso da membrana por tuberculose ou tumor Lquido hemorrgico: - Trauma - Sndrome ps infarto - Neoplasias

Exames de Bioqumica
Glicose Valores normais = 2/3 dos plasmticos Valores diminudos inf. a 60 mg/dl ou relao glicose do lquido/soro for inf. a 0.5.

Empiemas, neoplasias, tuberculose, lpus, doenas reumticas e ruptura do esfago comum a glicose diminuir em processos inflamatrios e infecciosos Protenas eletroforese apresenta padro similar ao das protenas sricas. A concentrao da protena srica um dos fatores que indicam se um lquido Exsudato ou Transudato

Amilase Elevada na pancreatite aguda, pseudocisto de pncreas, ruptura de esfago e algumas neoplasias

Desidrogenase ltica (LDH) Sempre analisada em relao aos nveis sricos Exsudatos tem relao lq. Pleural/soro >0.6 e os Transudatos <0.6 Mantem-se elevada em algumas neoplasias, na pleurite reumatide e alguns derrames parapneumnicos complicados com empiema progressiva sinal de recuperao clnica

Adenosina Deaminase Elevada nos derrames Tuberculosos

Microbiologia: Colorao de Gram Colorao de Ziehl-Nilsen Cultura

EXAME CITOLGICO
CONTAGEM TOTAL

Eritrcitos:

5000/ul - Inespecfico 100.000/ul - Trauma torcico Infarto pulmonar Neoplasia Contagens elevadas: Diluio com L. Turk - > 1000 / ul so consideradas elevadas - ascite esteril < 200/uL - peritonite bacteriana > 500 > 250 neutrofilos - Cirrose > 300/uL CONTAGEM DIFERENCIAL

Leuccitos:

Sedimentao gravitacional facilitada & Citocentrfuga

CLULAS DOS LQUIDOS

LEUCCITOS: Semelhantes ao sangue: Neutrfilos Eosinfilos Linfcitos Plasmcitos MACRFAGOS Moncitos Histicitos Grandes clulas vacuolizadas Anel de sinete CLULAS MESOTELIAIS

Citologia diferencial:
Predomnio de neutrfilos: Pneumonias , Peritonite bacteriana Infarto pulmonar, Pancreatite Eosinofilia - >10% Pneumotrax, Hemotrax Efuses ps operatrias Predomnio de Linfcitos Derrames tuberculosos Macrfagos e Clulas Mesoteliais Cirrose heptica Presena de Clulas LE Lupus Eritematoso Sistmico

Hayhoe, F. G.; Flemans R. J.- Atlas Colorido de Citologia Hamatolgica , Artes mdicas,1997.

Hayhoe, F. G.; Flemans R. J.- Atlas Colorido de Citologia Hamatolgica, Artes mdicas,1997.

Macrfagos em Anel de sinete

- Comuns no lquido de ascite - Grande vacolo empurrando o ncleo para a periferia da clula - Ncleo irregular e distorcido - Processos benignos e malignos

Macrfagos em Anel de Sinete

Adenocarcinoma de clulas de Sinete

Hayhoe, F. G.; Flemans R. J.- Atlas Colorido de Citologia Hamatolgica, Artes mdicas,1997.

Carcinoma de clulas em Anel de Sinete - precoce: associado com melhor prognstico - avanado : tipo histolgico no pode ser usado para definir uma estratgia teraputica.
( Therapeutic strategy for signet ring cell carcinoma of the stomach C. Kunisaki *, H. Shimada, M. Nomura, G. Matsuda, Y. Otsuka, H. Akiyama Department of Gastroenterological Surgery, Yokohama City University, Graduate School of Medicine, Yokohama, Japan. Copyright British Journal of Surgery Society Ltd. Published by John Wiley & Sons, Ltd.)

CLULAS MALIGNAS
Geralmente disseminao metasttica Formas bizarras Tumores mais frequentes: Adenocarcinomas Malignidades linfdes Ocasionalmente: melanoma e plasmocitoma

CRITRIOS DE MALIGNIDADE
Monomorfismo Pleomorfismo Formas monstruosas. Clula gigante Ncleo grande Alta relao N/C Nuclolos grandes irregulares

Citologia onctica A - Agrupado de clulas suspeitas B - Clula de grande porte em mitose

Cncer de ovrio

Adenocarcinoma de pulmo

CLULAS DE MESOTELIOMA
Tumor primrio das membranas serosas
Muitos grupos papilares grandes de clulas mesoteliais junto com clulas mesoteliais pequenas Mesoteliais gigantes multinucleadas Figuras mitticas

Mesotelioma
Hayhoe, F. G.; Flemans R. J.- Atlas Colorido de Citologia Hamatolgica, Artes mdicas,1997.

Mesotelioma
Hayhoe, F. G.; Flemans R. J.- Atlas Colorido de Citologia Hamatolgica, Artes mdicas,1997.

Hayhoe, F. G.; Flemans R. J.- Atlas Colorido de Citologia Hamatolgica, Artes mdicas,1997.

CLULAS DE ADENOCARCINOMA
Forma acinar :
- agregados papilares redondos ou irregulares - poucas clulas ou grandes grupos - nuclolos gigantes - citoplasma vacuolizado - aspecto tridimensional

Forma livre:
- raros - pequenas clulas tumorais - difcil diagnstico

Hayhoe, F. G.; Flemans R. J.- Atlas Colorido de Citologia Hamatolgica, Artes mdicas,1997.

Tumor de tero

Hayhoe, F. G.; Flemans R. J.- Atlas Colorido de Citologia Hamatolgica, Artes mdicas,1997.

Adenocarcinoma - pleural

Carcinoma - ascite

Hayhoe, F. G.; Flemans R. J.- Atlas Colorido de Citologia Hamatolgica, Artes mdicas,1997.

Adenocarcinoma de pulmo

CLULAS DE LINFOMAS
Frequentemente formam metstases Tamanhos variados Marcado pleomorfismo nuclear, cromatina fina, nuclolos Formas clivadas so comuns Semelhantes ao linfomas leucemizados

Linfoma

Lquido Sinovial

Formao

Lquido viscoso: ultrafiltrado de plasma + cido hialurnico Composio bioqumica semelhante ao plasma

Quando em quantidade suficiente para ser aspirado, h um processo patolgico na articulao.

Funo
Manuteno da integridade da cartilagem (lubrificante que reduz a frico durante o movimento) Proteo mecnica contra choque Nutrio Excreo

Articulao Sinovial
Componentes: Cpsula Cartilagem articular Sinvia ou Membrana Sinovial Camada de tec. que reveste a articulao Fluido sinovial

Fludo Sinovial
Difere dos outros fluidos biolgicos em alguns aspectos:
Matriz da cartilagem e sinvia esto em contato com o lquido sinovial. Existe homogeneidade qumica entre lquido e articulao. Variaes no volume e composio do LS : processos patolgicos (inflamao na sinvia e cartilagem). Alteraes que levam presena de materiais no celulares cristais acmulo de diferentes tipos celulares

Objetivos do Estudo do Lquido Sinovial

Auxiliar no diagnstico diferencial de artrite. Identificar a causa e natureza do derrame articular. Avaliar estado da membrana sinovial Aliviar dor e distenso causadas pelo acmulo de lquido dentro da articulao. Orientao Teraputica

Coleta da Amostra
Obtida por puno ARTROCENTESE Deve ser realizada com anestesia local, cuidados p/ no injetar o anestsico intra articular O material colhido distribudo em frascos: * Com EDTA: Citologia * Sem anticoagulante: Exames bioqumicos Exames imunolgicos * Tubo estril: Exame microbiolgico

Artrocentese
Puno assptica por aspirao

Composio do Lquido Sinovial

Volume: 0,1 3,5 ml Protenas: 15 a 20 mg/dl c. Hialurnico: 1,7 a 4,0 mg/L Glicose: 10% inf. ao valor plasmtico Enzimas: Glicuronidase, Lisossomais, alfa 1antitripsina Lipdios: 30% dos valores plasmticos

BIPSIA
Efetuada quando a anlise do lquido sinovial revela-se no diagnstica ou quando o lquido est ausente.
Objetivos Diagnosticar: - gota, - pseudogota, - leses e infeces bacterianas e - infeces granulomatosas. Auxiliar no diagnstico de: - lupus eritematoso sistmico (LES), - artrite reumatide ou doena de Reiter - monitorar uma patologia articular.

Exames de Rotina
Bioqumica: Glicose, Protenas, Enzimas e Lipdios Microbiolgico: Gram, Cultura, Pesquisa de fungos, Pesquisa de BAAR Imunolgicos: Confirmao dos exames do soro, FAN, Fator reumatide, Complemento Exame Macroscpico e Fsico: Cor, aspecto e Viscosidade

Exame Citolgico
Importante a quantificao das clulas Articulaes muito raramente so afetadas por processos neoplsicos Contagem total de clulas Hemcias: 0 a 2000/ ul Leuccitos: < 200/ ul Contagem diferencial de clulas Distino entre processo inflamatrio e no inflamatrio

Clulas normais do LS
O LS praticamente acelular, podendo aparecer:

* Linfcitos /Moncitos /Histicitos (80%)

* PMN (20%) * Clulas sinoviais * Clulas cartilaginosas

Clulas do LS Patolgico
Neutrfilos: Presena macia : artrite bacteriana, gota ou artrite reumatide Linfcitos (reacionais): Artrite tuberculosa Ragcitos: Neutrfilos mono ou polilobulados com incluses escuras no citoplasma: artrite reumatide Clulas cartilaginosas multinucleadas: Podem ocorrer na osteoartrite

Outras Clulas
Clulas gigantes com hemossiderina: sinovite vilonodular Clulas LE : Lupus Eritematoso Sistmico Clulas sinovias de revestimento: Semelhante s clulas mesotelias Podem ocorrer em qualquer processo. Clulas malignas: Muito raras.

Indicaes pelo Aspecto

Normal - transparente,cristalino, amarelo plido Inflamao - amarelo mais escuro Infeco bacteriana - esverdeado (Haemophilus influenzae) Sanguinolento - puno traumtica, - artrite hemorrgica Turvo - contagem celular elevada, presena de cristais ou fibrina Leitoso - na artrite por Bacilo de Koch, artrite reumtica crnica ou LES

Indicaes pela Viscosidade

Um dos parmetros mais importantes do exame fsico. Lquido Normal Viscosidade alta Presena do c. Hialurnico Viscosidade diminuda: processos inflamatrios (alterao proporcional a intensidade do processo) Artrite reumatide, gotosa e sptica

Artrite Reumatide
Reao auto imune na sinovial da articulao, o que resulta na dilatao das artrias levando transudao maior na regio e aumento do lquido sinovial. A articulao fica inchada, o lquido sinovial possui uma srie de produtos qumicos-biolgicos que agem sobre a cartilagem e ligamentos, destruindo-os.

Anlise do L. Sinovial
Bioqumica: Protenas elevadas em processos infecciosos , inflamatrios ou hemorrgicos, Artrite Reumatide, Osteoartrose, LES, Febre Reumtica, Gota. Glicose Diminui nos processos infecciosos c. rico Aumenta na Gota Aguda Lipdios Aumentam nos derrames articulares Ruptura de articulaes

Classificao do L. Sinovial

Coag de Mucina Pesquisa de c. Hialurnico c/ c. actico

Pesquisa de Cristais

Microscpio de luz polarizada No se coram pelos mtodos hematolgicos Lquido puro em preparao mida Uma gota entre lmina e lamnula Diagnstico de artrite induzida por cristais

GOTA
Distrbio do metabolismo - aumento de cido rico no sangue, - depsitos de cristais de urato de sdio em vrios tecidos do organismo, - provoca processo inflamatrio. Cristais - se formam quando o teor de cido rico chega a 7,0 mg % no homem e 6,0 mg % nas mulheres. Crises de GOTA - inflamao articular, cido rico no sangue e no lquido sinovial, onde os cristais so fagocitados pelos leuccitos desencadeando processo inflamatrio e deposio dos cristais nas articulaes.

Gota

Cristais do Lquido Sinovial

CRISTAL Urato monossdico Pirofosfato de Clcio FORMA Agulhas Bastonetes, agulhas Placas rmbicas, chanfradas PATOLOGIA Gota Pseudogota

Colesterol

Artr.reumatide

Cristais de Urato/Luz Polarizada

Cristal de Pirofosfato de clcio

Obrigada !

Prof Vany Elisa Pagnussatti Faculdade de Farmcia PUCRS Laboratrio de Patologia Clnica HSL - PUCRS