PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGI
Alamat : jln. Poros pinrang-polman km 33 Telp. (0421) 3911355 Email. Puskesmasbungi001@gmail.com kode pos 91253

LEMBAR KONSUL PASIEN

DENGAN TELPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA

NAMA :
TGL LAHIR :
ALAMAT :
NO.RM :

SBAR TBaK
(SITUATION,BACKGROUND,ASSESMENT,RECOMENDATION) (TULIS,BACA ULANG,KONFIRMASI)
TGL : JAM : TGL : JAM:

T
NAMA : TULIS LENGKAP
ADVIS DOKTER
RUANG PERAWATAN :

S SITUATION KELUHAN PASIEN :

DIAGNOSA :

HARI PERWATAN :

PEMERIKSAAN FISIK :
Ba BACA ULANG
ADVIS DOKTER

B BACKGROUND LABORATORIUM :

TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN :

TULISKAN ANALISA ANALISA HASIL

ASSESS
PEMERIKSAAN :
K KONFIRMASI

A MENT

USULAN : SBAR TBaK

TGL : TGL :
JAM : JAM :

R RECOMEN
DATION