Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI PENELITIAN

Nama Pemohon : …………………………………………………………….

Nama Peneliti : …………………………………………………………….

Perguruan Tinggi / Instansi /

Lembaga : …………………………………………………………….

Alamat & No. Telp/HP/ no KTP : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………….

Judul Penelitian : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Bidang Penelitian : …………………………………………………………….

Tujuan Penelitian : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Penanggung Jawab / Dosen

Pembimbing : …………………………………………………………….

Anggota Tim Penelitian : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Jenis Penelitian : 1. Baru 2. Perpanjangan

Waktu Penelitian : …………………………………………………………….

Lokasi Penelitian : …………………………………………………………….

Banjarbaru, …………………
Pemohon,

(…………………………….……..)

Anda mungkin juga menyukai