SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA DALAM (WILAYAH PROVINS! KALIMANTAN UTARA ‘TAHUN 2023 ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap Breolen Bato’ Sarruk Tempat Ty Laie + Tallunglipu, 29 September 2001 ‘Alamat Dori 1. Swadaya Malina Kota Nome Telp/HP + 0813-4601-6705 Universitas / Perguruan Tings Universitas Borneo Tarakan enjang Pendidikan 2s ‘Janusan Program Stud + Teknik Spi Semester 15 Indeks Prestasi Kumulai 1PK) 12 NIM / IRM 2140301074 Nama Orang Tua (bu) + Yuiana Pata Nomor Tep / HP (Orang Tus) 10819-5451-0001 ‘Namat Lengkap Orang'Tua "gh AMD Pasar nde R.20 NO Makin Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD; 2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2023, 3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang dterima apabilaterbuktt memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administra’ pada berkas yang diajukan,, berhenti/ ‘mengundurkan dir serta melakuskan tindak pidana. 5. Saya tidak akan menuntut Pemeriniah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut {ernyata rekening saya tersebut datas tidak akif/dibloi oleh hak Bank dan mergalbatkan saya fidak menerima bantuan tersebut seria saya menyadari sepenulnya bahwa kesalahan tersebat disebabkan oleh saya sendir. © haya Kiving / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhsya ke saya dan dpotong lang dari beasiswa tersebut; ae ae 7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas yang digjuken dan enggunaan dana beasiswatervebt Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihake manapun sertabersedia dituntut dan menerima sank hulcum sesual dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan. ‘Tarakan, 29 September 2001 sy) Ye] teeta ian) 2089 -—_Brealen Bato Sarruk "Nama lengkap dan Tendatangan Dipindai dengan CamScanner