KOP

FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

BAGIAN : NAMA SURVEYOR :

Melep
as
MOMENT CUCI Perhia LANGKAH CUCI JUML
WAKTU
TANGAN san TANGAN AH
TG NAMA
NO dan
L PETUGAS
Jam
HR : HW :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 20- 40-
30’ 60’

1
2
3
4
5
6
7
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

KETERANGAN :
1. Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( - ) LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
2. Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atauuci tangan
1. Sebelum Kontak dengan Pasien
c Berbasis alcohol tanpa menggunakan aira waktunya
2. Sebelum melakukan tindakan Aseptik
mak 20-30’
3. Sesudah menyentuh cairan
3. Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata u cuci
Dengan sabun dan air mengalir makatangan tubuh a pasien
waktuny 4. Sesudah kontak dengan Pasien
40-60’
4. Penghitungan kepatuhan : 5. Sesudah menyentuh lingkungan
pasien
CUCI TANGAN = Jumlah Ya X 100
Jumlah Item