FORMULIR SISTEM INFORMASI KEPEGAWAIAN KOTA BANJARBARU

NIP Baru : 199402132022031006

NIP Lama : -

NIK : 6309061302940005

Nama Lengkap : Evat Pebryanto

Gelar Depan : -

Gelar Belakang : S.Kep, NERS

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung (Tabalong), 13 Pebruari 1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Protestan

Status Kepegawaian : CPNS

TMT CPNS : 01 Maret 2022

TMT PNS : Maret 2022

Nomor Karpeg / KPE : -

Nomor Karis / Karsu : -

Pendidikan Awal diangkat : S-1 KEPERAWATAN + NERS + STR tahun 2017 Tahun 2017
sebagai CPNS

Pendidikan Akhir : S-1 KEPERAWATAN + NERS + STR tahun 2017 Tahun 2017

Golongan Awal diangkat : III/b TMT 01 Maret 2022

sebagai CPNS

Golongan Akhir (Saat ini) : III/b TMT 01 Maret 2022

Penambahan Masa Kerja : Nomor

Tanggal

Lama

Jabatan : JFU (Pelaksana)

Ahli Pertama-Perawat

TMT 01 Maret 2022

Jabatan Tambahan : -

TMT -

Unit Kerja / OPD : Rumah Sakit Daerah Idaman

Bidang / Bagian : Keperawatan

Seksi / Sub bidang / Sub :

Bagian
Golongan Darah : A

Nomor BPJS : 0000124976248

NPWP : 956097133735000

Bapetarum : Belum Diambil

TMT Gaji Berkala Terakhir : (tgl-bln-thn)

Alamat : PR Griya Fatir Asri Blok A. No.10 RT.36, RW.1

Kelurahan Guntung Manggis

Kecamatan Landasan Ulin

Kota / Kabupaten Banjarbaru

Telpon : -

Email : coeganjay13@gmail.com / evatpebryanto13@gmail.com

HP : 082358228730 / 085349531787

Dengan ini saya menyatakan, data beserta lampiran yang saya isi adalah benar, dan atas kesalahan dalam pengisian
formulir ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Banjarbaru, 03 Maret 2022

Evat Pebryanto, S.Kep, NERS

Catatan umum :

1. Untuk kolom, jika tidak mencukupi bisa ditambah sendiri

2. Pengisian diketik menggunakan komputer (tidak tulis tangan)

3. Untuk Riwayat di urut dari yang TMT pertama (lebih dulu)

 RIWAYAT GOLONGAN KEPANGKATAN

No Pangkat / Gol Pejabat Penetap No. SK Tgl. SK TMT Masa Kerja Golongan Jenis Kenaikan Pangkat

1 III/b Wali Kota Banjarbaru 199402132022031006 14 Maret 2022 01 Maret 2022 0Thn 0Bln Pengadaan CPNS

Thn Bln

Thn Bln

Catatan : - Jenis Kenaikan Pangkat (Reguler, Pilihan (struktural), Pilihan (JFT), Pilihan (Penyesuaian Ijazah), Pilihan (Tugas Belajar), Pengadaan CPNS/PNS)

- Sk CPNS dan PNS juga diinput

RIWAYAT JABATAN (BAGI PEJABAT STRUKTURAL)

No Nama Jabatan Eselon Unit Kerja Pejabat Penetap No. SK Tgl. SK TMT
(Nama Jabatan) (tgl-bln-thn) (tgl-bln-thn)

Catatan : 1. bisa di isi dengan SK Mutasi, Sk Inpasing, SK Jabatan, dll yang menyebutkan nama jabatan, dan pastikan jabatan terakhir berdasarkan SK yang menyatakan CPNS/PNS ybs. Dengan jabatan dan unit kerja saat ini.

2. Pastikan jabatan yang terakhir di isi dengan jabatan yang saat ini, dengan dilampiri berkas fisik (SK / Nota Dinas) yang menyatakan ybs. Adalah Pegawai yang bekerja pada unit kerja tersebut, dengan jabatan tersebut beserta TMT nya.
 RIWAYAT JABATAN (BAGI JFU/PELAKSANA DAN JFT)

No Nama Jabatan JFU / JFT Unit Kerja Pejabat Penetap No. SK Tgl. SK TMT

1 Ahli Pertama - Perawat JFU Rumah Sakit Daerah Idaman Wali Kota 810/1069/BKPP 14 Maret 2022 01 Maret 2022

Catatan : 1. bisa di isi dengan SK Mutasi, Sk Inpasing, SK Jabatan, dll yang menyebutkan nama jabatan, dan pastikan jabatan terakhir berdasarkan SK yang menyatakan CPNS/PNS ybs. Dengan jabatan dan unit kerja saat ini.

2. Pastikan jabatan yang terakhir di isi dengan jabatan yang saat ini sesuai dengan Surat Keputusan Walikota Banjarbaru tentang Penetapan Jabatan Pelaksana No. 188.45/67/KUM/2017 tanggal 1 Februari 2017 , dengan dilampiri berkas fisik (SK / Nota Dinas)
yang menyatakan ybs. Adalah Pegawai yang bekerja pada unit kerja tersebut, dengan jabatan tersebut beserta TMT nya.

RIWAYAT ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Pimpinan Organisasi Tempat Tahun Mulai Tahun Akhir
(Nama Pimpinan)

TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Penghargaan Pejabat Penetap Instansi Pemberi Tahun No. SK Tgl. SK

(Nama Jabatan) (tgl-bln-thn)

PENDIDIKAN
No Tingkat Pendidikan Program Studi Jurusan Nama Sekolah / Universitas Tempat No. Ijazah Tgl. Ijazah

1 Sekolah Dasar Sekolah Dasar - Sekolah Dasar Negeri Tabalong (KAB) DN-15 Dd 0035840 30-06-2006
Mabuun

2 SLTP SLTP - Sekolah Menengah Pertama Tabalong (KAB) DN-15 Dl 0002265 20-06-2009
Plus Murung Pudak

3 SLTA SLTA IPA Sekolah Menengah Atas Tabalong (KAB) DN-15 Ma 0004245 16-05-2011
Negeri 1 Tanjung

4 Diploma III/Sarjana Keperawatan Perawat STIKES Suaka Insan Banjarmasin 037/2014 23-08-2014
Muda Banjarmasin (KOTA)

5 S-1/Sarjana Ilmu Keperawatan Perawat STIKES Suaka Insan Banjarmasin 062/2016 28-09-2016
Banjarmasin (KOTA)

6 S-2 Profesi Ners Perawat STIKES Suaka Insan Banjarmasin 039/2017 28-08-2017
Banjarmasin (KOTA)
Catatan : Pendidikan yang sudah diakui (dari tingkat SD sampai dengan saat ini yang sudah diakui)

DIKLAT KEPEMIMPINAN

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jumlah Jam No. STTP Tgl. STTP
(tgl-bln-thn)

Catatan : Diklatpim dan sejenisnya (untuk jabatan struktural)

DIKLAT LAINNYA

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jumlah Jam No. STTP Tgl. STTP
 (tgl-bln-thn) (tgl-bln-thn) (tgl-bln-thn)

Catatan : Tidak termasuk Bimbingan teknis, sosialisasi dan seminar

KELUARGA

No Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat Status JK

Ayah Purwanto Boyolali (KAB) 16-11-1962 PNS Jl. Makam Pahlawan No.07, Hidup L
Rt.02,Rw.01, Kel.Mabuun, Kec.
Murung Pudak, Kab. Tabalong

Ibu Hartati Tabalong (KAB) 28-03-1959 Pensiunan PNS Jl. Makam Pahlawan No.07, Hidup P
Rt.02,Rw.01, Kel.Mabuun, Kec.
Murung Pudak, Kab. Tabalong

Suami / Isteri - - - - - - -

Anak - - - - - - -

Catatan umum :
1. Untuk kolom, jika tidak mencukupi bisa ditambah sendiri
2. Pengisian diketik menggunakan komputer (tidak tulis tangan)
3. Untuk Riwayat di urut dari yang TMT pertama (lebih dulu)
Kelengkapan berkas simpeg online
1. Fotocopy Kartu BPJS
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy SK Pangkat dari CPNS s/d Pangkat Terakhir
5. Fotocopy Ijazah mulai dari SD s/d Pendidikan Terakhir
6. Fotocopy Kartu Keluarga