I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Operasi & Pemeliharaan SDA III

Hesti Nurina Paramita, ST.M.Sc

NIP. 198403282008122001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
###

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. - NIP. -

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. - NIP. -

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala : yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Operasi & Pemeliharaan SDA III Kegiatan Operasi & Pemeliharaan SDA III

Hesti Nurina Paramita, ST.M.Sc Hesti Nurina Paramita, ST.M.Sc

NIP. 198403282008122001 NIP. 198403282008122001
VI. Catatan lain - lain :

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.