PATOLOGA BENIGNA ANO-RECTAL I.- ANATOMA Y FISIOLOGA A) El Canal Anal: -Porcin terminal del tracto gastrointestinal. -Longitud: 3 4 cm.

. -Lmite inferior: Margen anal o anillo anal. -Lmite superior: Anillo o lnea anorrectal. B) Lnea dentada o pectnea. Lnea dentada o pectinea: Lnea ondulante a aproximadamente 2 cm. del anillo anal (punto medio del canal) donde las columnas de Morgagni se unen entre si por repliegues de la mucosa formando las criptas de Morgagni donde desembocan las glndulas anales. C) Epitelios Encima de la lnea dentada, 612 mm, el epitelio es de transicin (zona cloacognica) y se contina con un epitelio columnar simple. Por debajo de esta lnea el epitelio es plano estratificado no queratinizado sin anejos (anodermo) y se contina a nivel del anillo anal con un epitelio plano estratificado queratinizado con anejos que incluye a un tipo caracterstico de glndula apocrina. D) El Recto: -Longitud: 12 15 cm. -Lmite superior: Unin rectosigmoidea. -Lmite inferior: Anillo o lnea anorrectal. E) Valvas De Houston. F) Relaciones Peritoneales El recto principia a nivel de S3 desciende a lo largo de la curvatura del sacro y el cccix y termina en la cara superior del diafragma plvico donde se continua con el ano. En su curso describe tres curvaturas laterales que forman tres pliegues en la cara interna denominados valvas de Houston. El pliegue medio coincide con la reflexin peritoneal anterior. -Aponeurosis plvica parietal: Aponeurosis presacra, aponeurosis rectosacra o de Waldeyer. -Aponeurosis plvica visceral: Aponeurosis de Denonvillier (ant.) y fascia propia (post.) G) Msculos: -Esfnter anal interno: Es la prolongacin hacia abajo del msculo liso circular del recto que se torna ms grueso y redondo en su extremo inferior. Su inervacin es autonmica.
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-Esfnter anal externo: Se extiende desde el elevador del ano al margen anal por fuera del esfnter interno. Tiene tres porciones: la profunda (puborrectal), la superficial y la subcutnea. Se inserta hacia atrs en el cccix (lig. ano coccgeo) y rodea totalmente el canal anal. Su inervacin es somtica. Ambos esfinteres se oponen a la defecacin. -Elevador del ano: Se inserta en las paredes de la pelvis y rodea al recto sirvindole de sostn. Es ancho y delgado y forma la mayor parte del piso pelviano. Este msculo favorece la defecacin. H) Irrigacin: Arteria hemorroidal superior, medias e inferiores. I) Drenaje venoso: -Plexo hemorroidal superior drena en la vena mesentrica inferior. -Plexo hemorroidal inferior drena en las venas pudendas internas. J) Linfticos: -El recto drena a los ganglios ilacos internos y el canal anal a los ganglios inguinales. K) Inervacin: -El canal anal recibe inervacin somtica a travs de los nervios hemorroidales ramas de los pudendos. -El ano y el recto reciben inervacin del sistema nervioso autnomo. L) Espacios Anorrectales: -Espacio perianal: Espacio marginal en el rea del margen anal rodeando al canal. Se continua hacia arriba con el espacio interesfinteriano y a los lados con el tejido adiposo de los glteos. -Fosas isquiorrectales: Son dos a ambos lados del recto por fuera del esfnter externo y por debajo del elevador del ano. -Espacio interesfinteriano. Entre el esfinter interno y el externo -Espacio supraelevador. Por encima del msculo supraelevador y por debajo del peritoneo parietal. -Espacio submucoso. Entre el esfinter interno y la mucosa anal. -Espacios posteriores. Post - anal superficial y profundo que comunican ambas fosas isquiorrectales y estn separados por el lig. anococcgeo y el espacio retrorrectal que comunica con el espacio retroperitoneal. HEMORROIDES Dilatacin patolgica y permanente de las venas de los plexos hemorroidales superior y/o inferior. A) Incidencia: Es la patologa anorrectal ms frecuente. El 50% de la poblacin las presenta. Son ms frecuentes entre los 20 y 50 aos de edad.

B) Etiologa: -El sistema hemorroidal es avalvular. -El estreimiento crnico o diarrea crnica. -Herencia familiar. -Embarazo. -Hipertensin Portal. C) Clasificacin: Segn la relacin que tienen con la lnea dentada se clasifican en: -Hemorroides internas. Se ubican por encima de la lnea dentada y estn recubiertas por mucosa (30%). -Hemorroides externas. Se ubican por debajo de la lnea dentada y se encuentran recubiertas de piel (50%). -Hemorroides mixtas. Resultan de la combinacin de las anteriores (20%). Hemorroides internas: - Sangrado rectal rojo rutilante al finalizar la evacuacin. Puede ser oculto. Si es crnico puede haber anemia. - No hay dolor a menos que se prolapsen. Clasificacin Clnica de las hemorroides internas: Grado I: Sobresale a la luz del ano. Producen sangrado sin dolor. Grado II: Se proyectan fuera del orificio anal al pujar pero regresan espontneamente. Grado III: Protruyen al pujar y son reducibles manualmente. Grado IV: Protrusin permanente de las hemorroides. Irreductibles. Diagnstico de las hemorroides internas: - Inspeccin. Nos indicar si hay protrusin de hemorroides recubiertas de mucosa rectal. - No son palpables al tacto rectal a menos que estn trombosadas. - Anoscopia. Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de las hemorroides internas. - Colonoscopia para descartar otras causas de rectorragia. Complicaciones de las hemorroides internas: - Estrangulacin hemorroidal. Es la principal complicacin y se produce por la constriccin del esfnter sobre la masa hemorroidal protruida. Puede llevar a la necrosis y a la infeccin. - Sangrado profuso. Hemorroides externas: Su diagnstico se realiza por inspeccin de la regin anal.
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Formas de presentacin de las hemorroides externas: -Hemorroides dispuestas en tres paquetes rodeando el orificio anal. Estn recubiertas por piel. -Hemorroides trombosadas. Masa azulada muy dolorosa. Pueden infectarse secundariamente. -Mariscos hemorroidales o colgajos cutneos externos. Son el resultado de la resolucin de una hemorroide externa trombosada. D) Diagnsticos diferenciales de las hemorroides en general. -Prolapso rectal mucoso. -Papilas anales hipertrficas. -Plipo rectal. -Melanoma. -Carcinoma. -Prolapso rectal. -Absceso interesfinteriano. -Endometrioma perianal. E) Tratamiento -Mdico. -Quirrgico: Hemorroidectoma. FISURA ANAL A) Definicin: Solucin de continuidad en el canal anal desde la lnea dentada hasta la margen del ano y que puede llegar en profundidad a las fibras del esfnter interno. Por lo general se ubican en la lnea media posterior. B) Incidencia: 10% de la patologa anorrectal. C) Anatoma patolgica: La fisura aguda en la cual el desgarro tiene bordes bien definidos, limpios y sin fibrosis. La fisura crnica se acompaa de edema fibrosis y se asocia a hemorroide centinela y papila anal hipertrfica. D) Etiologa: Aparecen en pacientes con estreimiento crnico agravndolo. Ciruga anal previa. Partos. Abuso de laxantes. Enfermedad de Crohn.
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E) Sntomas y diagnstico: -Dolor severo, lancinante durante y despus de la defecacin que puede persistir por horas. -Puede haber sangrado que suele ser escaso y en fase inicial. -La inspeccin revela la presencia de la lcera en la lnea media posterior donde pueden verse las fibras del esfnter en el fondo de la misma. -Presencia de hemorroide centinela. -Esfnter anal hipertnico. F) Diagnstico diferencial: La fisura localizada fuera de su sitio habitual o que no sane despus del tratamiento plantea diagnsticos de: -Enfermedad inflamatoria intestinal. -Sfilis. -Carcinoma del canal anal. -TBC. -Leucemia. G) Tratamiento: El tratamiento de la fisura anal por lo general es quirrgico. -Esfinterotoma lateral izquierda ms curetaje del lecho de la fisura. ABSCESOS PERIANALES Son colecciones de pus localizadas en los tejidos adyacentes al canal anal. A) Incidencia: Ms frecuente en hombres (3:1). B) Etiopatogenia: -Teora criptoglandular (90%) Se originan a partir de la infeccin de una glndula anal (adenitis), secundaria a una criptitas por obstruccin del conducto de la glndula. Esto produce un pequeo absceso en el espacio interesfinteriano que despus se desplazar a su ubicacin definitiva (perianal, isquio-rectal o supraelevador). -Por continuidad de una fisura anal. -Por sobre-infeccin de un hematoma anal. -Hemorroides complicadas e infectadas. -Complicaciones de la hemorroidectoma. C) Clasificacin: 1.- Absceso perianal:
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-80% de los abscesos anorrectales. -Dolor agudo en regin perianal que aumenta al evacuar, sentarse o caminar. -Inflamacin en la margen anal. Por palpacin bimanual se puede delimitar el absceso. 2.- Absceso isquiorrectal: -15% de los abscesos anorrectales. -Se ubica en el espacio isquiorectal y puede contener gran cantidad de pus. -Dolor localizado en la regin perianal y fiebre antes que la masa del absceso sea evidente. -Al tacto rectal dolor en el lado afectado. 3.- Absceso Supraelevador: -Poco frecuentes. -Se pueden originar por extensin hacia arriba de un absceso interesfinteriano o isquiorrectal. -Con mayor frecuencia se producen a consecuencia de infecciones en la cavidad peritoneal (absceso apendicular, diverticulitis abscedada, etc.) -Sensacin de peso profundo, tenesmo, fiebre y escalosfros. -Al tacto rectal se puede palpar una masa dolorosa en la cara anterolateral del recto por arriba del anillo anorrectal. D) Tratamiento. -Drenaje qurrgico. -Antibioticoterapia. FSTULAS PERIANALES -Trayecto patolgico y permanente que comunica dos superficies epiteliales, en este caso, el anorrecto con la piel perianal. -Tienen un orificio externo y un orificio interno unidos por un trayecto. -Expresin crnica del absceso perianal. A) Etiologa criptoglandular: La gran mayora de las fstulas son secuelas de abscesos perianales drenados espontneamente o inadecuadamente y estos a su vez son consecuencia de una criptitis e infeccin secundaria de las glndulas anales. B) Clasificacin: El objeto de la clasificacin es ayudar al cirujano en el tratamiento quirrgico de la enfermedad. -Interesfinterianas: Es la ms comn y es la forma intermediaria que conduce a la mayora de las otras clases de fstulas. Entre ambos esfinteres hacia la piel perianal.
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-Transesfinterianas: Va del espacio interesfinteriano, atravesando el esfinter externo, al espacio isquiorrectal y luego a la piel perianal. -Supraesfinterianas: Del espacio interesfinteriano al espacio supraelevador por encima de este msculo y luego hacia la piel del gluteo. -Submucosas. C) Diagnstico: -Suelen existir antecedentes de absceso perianal. -Secrecin que mancha la ropa interior. -La inspeccin de la piel perianal muestra el orificio externo de la fstula como un pequeo granuloma. -El trayecto en ocasiones puede palparse. -Ubicacin del orificio interno de la fstula aplicando la regla de Goodsall. -Exploracin de la fstula con un estilete. -Fistulografa. D) Otras causas de fstulas perianales: - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Tuberculosis. - Actinomicosis. - Carcinoma. - Linfogranuloma venreo. - Radiacin. - Leucemia y linfoma. - Traumticas. - Iatrognicas posquirrgicas. E) Tratamiento: El tratamiento de las fstulas perianales es quirrgico. -Fistulectoma. -Fistulotoma.