ENFERMEDAD DE PAGET.

INTRODUCCION:

Se trata de una osteopatía focal con turn-over acelerado.

En Noviembre de 1876 Sir James Paget presentó a la Medical and Chirugical Society of London
cinco casos de un cuadro que el denominó “Osteitis Deformante”.

En ellos identificaba y describia un trastorno del esqueleto que solía comenzar en edades
avanzadas y afectaba con mayor frecuencia a los huesos largos de las extremidades inferiores y
al cráneo.

Como consecuencia del trastorno, describía el autor, los huesos largos se “alargaban” y
“reblandecían” y en los que soportaban peso se producían curvaturas anómalas. Fig.1:muestra
una mujer incurvada con su centro de gravedad hacía delante y tibia “en sable” característica

Fig.1 Fig.2

Hoy sabemos que la enfermedad de Paget (EP) es una enfermedad ósea no difusa, mono o
polistótica caracterizada por un remodelado óseo hiperactivo ejecutado por Osteoclastos, con
implicaciones etiológicas que engloban virus y factores genéticos.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA:

Difícil de determinar pues muchos casos permanecen asintomáticos. Más frecuente en la raza
blanca, siendo rara en negros y asiáticos.

Alta prevalencia en británicos (5-6% en varones y 3% en mujeres), en comparación con otros

países europeos. Francia tiene una prevalencia media del 2%. En España es del 1% en población
mayor de 55 años.

Se han detectado “focos” en zonas geográficas localizadas (rurales, aisladas y con marcada
endogamia) en varias provincias contiguas de la meseta central (fig.2), con alta prevalencia (5-
6%)

Se ha demostrado una fuerte tendencia a la agregación familiar: 15% de los pacientes tienen
algún familiar afectado.

En diversas series se encuentra que el riesgo de padecer EP, se multiplica por 7 entre los
familiares de primer grado de pacientes afectos.

Incidencia rara antes de los 40 años; aumenta con la edad (70% son mayores de 60 años). Es
mas frecuente en varones (3:2), (en el power point (p.p) dice que es igual de frecuente en hombres que en
mujeres)

ETIOPATOGENIA.

Se produce un gran aumento del recambio óseo: reabsorción muy activa a la que se superpone
formación ósea de igual intensidad pero desorganizada. Esto da lugar a un tejido óseo de
estructura anárquica y propiedades mecánicas alteradas (hueso “plexiforme”).

Etiología desconocida. Existen varias hipótesis, dentro de las cuales la más aceptada es la
causada por infección de un virus lento: los osteoclastos aumentan en número y tamaño
(células con más de 100 núcleos) y aparecen inclusiones intranucleares que algunos autores
identifican como virales: en 1974 con microscopía electrónica se observaron inclusiones en el
núcleo de osteoclastos de pacientes con EP, que guardaban similitud con estructuras virales de
los Paramixovirus (V.sarampión y Sincitial respiratorio). Fig.4

Otras teoría hablan de infección por virus caninos.

.No se han podido cultivar o aislar virus de huesos afectados por paget.

Los factores genéticos también influyen. El 15-25% de familiares afectados tienen más riesgo. Se
han observado alteraciones en los cromosomas 5, 6 y 18 de estos pacientes huesos afectos de
EP.
En la actualidad los estudios sugieren un modelo etiopatogénico complejo que incluye la acción
sinérgica de factores genéticos y ambientales. El fenómeno inicial consistiría en la sensibilización
de un precursor osteoclástico de la médula ósea por un agente ambiental, hoy día desconocido.

FISIOPATOLOGIA: tres fases:1ºfase osteolítica, 2ºfase mixta y 3ºfase esclerótica.

El proceso pagético se produce tanto en hueso cortical como esponjoso.
El rasgo principal de la enfermedad de Paget es una resorción ósea focal (fase osteolítica),
caracterizada por una gran actividad osteoclástica que forman numerosas lagunas de resorción y
que en las radiografías se aprecia como una osteoporosis circunscrita.
En un estadio posterior (fase mixta), además del aumento de la resorción se observa un aumento
del tamaño y número de los osteoblastos, que intentan reponer el hueso perdido. Sin embargo la
remodelación ósea lleva un ritmo acelerado y desordenado, por lo que el hueso formado es
anómalo con trabéculas toscas, irregulares y más grandes de lo normal, pero que al tener una
disposición anómala explica el que sea más propenso a fracturarse.
Ej:

En la última fase (fase esclerótica), disminuye la actividad osteoclástica, mientras que los
osteoblastos siguen produciendo a un ritmo acelerado un hueso duro, pesado y difícil de cortar y
generalmente de mayor tamaño. El engrosamiento de la cortical le da un aspecto esclerótico en
las radiografías.
El hueso se encuentra más vascularizado lo que hace que aumente la temperatura de la piel
subyacente al hueso afectado.
La histología es patognomónica de la enfermedad con un "aspecto en mosaico" debido a la
aposición caótica de hueso de estructura laminar con otro de estructura plexiforme.

Fig.4
MANIFESTACIONES CLINICAS
Muchos pacientes permanecen asintomáticos en el momento del diagnóstico.
Los signos y síntomas de la EP varían de acuerdo con la extensión y localización de la
enfermedad, así como con la relación del hueso pagético con estructuras adyacentes.
Cualquier parte del esqueleto se puede afectar pero las áreas más comúnmente afectadas son:
pelvis, columna , cráneo y huesos largos.
Dos tipos:
1. Monostótica (20%): Cuando la enfermedad afecta a un sólo hueso, que puede ser cualquiera.
2. Polistótica (80%): Cuando afecta a diversas áreas: pelvis, esqueleto axial, huesos de
carga,cráneo.
Las dos manifestaciones clínicas principales de la EP son el dolor y la deformidad del hueso
afectado.
A. Dolor: puede ser debido a la lesión ósea pagética (hipervascularización que conlleva un
aumento de presión intramedular, lesiones líticas, distensión del perióstio, microfracturas) o
más frecuentemente por complicaciones derivadas de la afectación pagética: cambios
artrósicos favorecidos por alteración en la carga de la articulación, compresión nerviosa,
fracturas etc.
El dolor aumenta al iniciar la carga (en el p.p dice que no se relaciona con los movimientos) y también
por la noche.
B. Deformidades: Las deformidades óseas son más prominentes en los huesos largos y
cráneo. La extremidad afectada presenta aumento de longitud produciendose una
“incurvación” del miembro (en el caso de la tibia da lugar a la llamada “tibia en sable”) fig.5-6

Fig.5-6

C. Aumento de temperatura en la piel debida al incremento de vascularización en las áreas

afectadas.
D. Sintomatología regional:
La afectación craneal comienza con una “osteoporosis circunscrita” (áreas radiolúcidas en la
Rx) (Fig.7) seguida años después por deformación craneal, sobre todo en regiones frontal y
occipital. En fases avanzadas el aspecto radiológico es de “algodón” por alteración de la
arquitectura normal ósea. La afectación craneal conlleva un aumento del tamaño de la cabeza,
cefalea, acúfenos, vértigo e hipoacúsia. Es característico el “Sd del Hurto Pagético”: accidente
cerebro-vasculare debido a isquemia cerebral motivada por el incremento del gasto cardiaco que
supone el aumento de la vascularización en las zonas afectadas, quedando carentes de riego
otras zonas que son las que sufrirán la isquemia.
Si se ve afectada la base del cráneo aparece platibasia (aplanamiento de la base del cráneo) y si
se afectan los huesos de la cara y el maxilar aparecerá “fascies leonina”

Fig.7 (cabeza alargada, deformación en la región

occipital y frontal)

Manifestaciones Clinicas debidas a Complicaciones:

1. Fracturas: La complicación más común del hueso afectado por paget es la fractura traumática
o patológica. El fémur es la localización más frecuente (Subtrocantérea). Son transversas al
cortex y pueden ser completas o incompletas. Curan con normalidad pero se acompañan de
grandes pérdidas de sangre.
2. Afectación de columna: dolor debido a daño directo o a compresión de alguna raíz. La
compresión medular es rara.
3. Afectación de pelvis, fémur y tibia: artropatía pagética por lesión acetabular o de la cabeza
femoral. Típico desarrollo de coxartrosis muy invalidante. Característica también la deformidad
tibial “tibia en sable”
4. Manifestaciones Neurológicas: son provocadas por compresión nerviosa o por interferencia
con el aporte vascular .
 En el cráneo es frecuente la afectación del 8º par con pérdida de audición (afectación del
temporal con compromiso de los orificios). Se da en el 37% de pacientes. Pueden afectarse
también los huesos del oido medio. 2º , 5º y 7º nervios craneales también se pueden ver
afectados.
La afectación de la base del cráneo provoca platibasia y secundariamente hidrocefalia por
bloqueo del acueducto de Sylvius.
La afectación vertebral puede producir compresión nerviosa (síndrome de la cola de caballo);
La hipervascularización el hueso pagético puede provocar mielitis isquémica.
5. Complicaciones vasculares: Insuficiencia cardiaca puede aparecer en pacientes con alta
actividad de la enfermedad (> 35% de afectación esquelética o > 3 huesos mayores ).
Se han descrito casos de estenosis aórtica calcificada y calcificaciones vasculares difusas.
6. Tumores óseos: La incidencia de tumores está aumentada en pacientes con EP. El más
frecuente es el Osteosarcoma (1%). Se manifiestan clínicamente por aumento súbito de dolor
una lesión crónica con o sin agrandamiento de la masa ósea o aumento desproporcionado se
la fosfatasa alcalina. La degeneración sarcomatosa es más frecuente en las formas
poliostóticas y de mayor tiempo de evolución. Fig.8 (degeneración sarcomatosa)
Tienen un mal pronóstico con una supervivencia de < 10%
a los cinco años. El Tumor de células gigantes (benigno)
también puede aparecer sobre todo en cráneo y huesos
faciales. Clínicamente puede ser similar al
Osteosarcoma . Histológicamente se trata de un
Osteoclastoma.

COMPLICACIONES en general:
- fracturas óseas
- artropatía pagética
- compresión de PC (II, V, VII, VIII)
- hidrocefalia
- compresión radicular
- compresión medular (cola de caballo)
- litiasis renal
- degeneración sarcomatosa
- insuficiencia cardiaca congestiva
DIAGNOSTICO.
Como se ha mencionado anteriormente muchos pacientes con EP están habitualmente
asintomáticos y el diagnóstico es sospechado al encontrar una elevación de fosfatasa alcalina
en suero o por el hallazgo de una lesión ósea en una Rx. pedida por otro motivo.
La Enfermedad de Paget debe ser sospechada en un paciente de elevada edad, con deformidad
y/o aumento localizado de Tª cutánea con altas concentraciones de fosfatasa alcalina, calcio
sérico normal y en ausencia de patología hepatobiliar o digestiva.
Son datos confirmatorios la elevación de F.alcalina e hidroxiprolina y las alteraciones radiológicas
características.
El diagnóstico de las formas monostóticas es difícil pues la F.alcalina y la hidroxiprolina
permanecen inalteradas.
LABORATORIO:
- El Calcio y Fósforo séricos son normales. Pueden estar altos y aparecer hipercalciuria en
fracturas, inmovilización o degeneración sarcomatosa. En algunos pacientes tratados con
bifosfonatos se puede producir una hipocalcemia transitoria que se corrige con suplementos
de calcio y Vit.D .
- Los marcadores del recambio óseo están elevados: F.alcalina en suero (formación ósea) y
excrección urinaria de hidroxiprolina de 24h (reabsorción ósea).
- También se pueden determinar piridolinas, fosfatasa ácida tártrato resistente, osteocalcina.
- La monitorización de estos marcadores es útil para el seguimiento de la actividad de la
enfermedad y respuesta al tratamiento. Ambos marcadores (F.Alcalina e hidroxiprolina)
pueden ser normales en casos de Paget monostótico.(OJO!)

RADIOLOGÍA:
- Suelen ser características y patognomónicas de la enfermedad.
- En el cráneo la enfermedad comienza con una zona de osteoporosis circunscrita, que al
progresar, adopta un aspecto escleroso de "algodón en rama".
- Cuando se afecta una vértebra además de aumentar su tamaño, aparecen trabéculas toscas
y se remarca el cortex, dando lugar a la llamada "vértebra enmarcada". Se puede plantear el
diagnóstico diferencial con la vértebra hemangiomatosa, el linfoma y la metastásis.
- Los huesos largos aumentan de tamaño y la cortical se engruesa, con zonas radiolúcidas. La
alteración trabecular cursa con fracturas y deformidades.
- En los pacientes con enfermedad de Paget con frecuencia se observan calcificaciones
arteriales, valvulares y periarticulares.
 Imagen en “cayado de
pastor”(izda) y “vértebra enmarcada” (dcha)

GAMMAGRAFIA OSEA:
- La gammagrafia ósea con Tecnecio es la técnica más sensible para detectar lesiones óseas
tempranas en la EP.
- Distingue entre forma monostótica y poliostótica.
- Util también para objetivar la extensión de la enfermedad y controlar la eficacia del tratamiento.
- Las lesiones del hueso pagético aparecen como focos de marcada hipercaptación (zonas
calientes)
- La diferenciación de lesiones de EP y lesiones metástásicas puede ser dificultosa en
ocasiones. Analiticas previas y radiología pueden ayudar (si éstas eran normales meses antes,
el diagnóstico de EP es menos probable).
- La extensión de la enfermedad hacia nuevas localizaciones es inusual años después de su
inicial presentación.

TRATAMIENTO:
La primera indicación del mismo es el mejorar los síntomas y tratar o prevenir las complicaciones
derivadas de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con EP permanecen asintomáticos y
muchos de ellos no son tratados al no presentar una incapacidad clínica significativa. Algunos de
estos pacientes asintomáticos pueden beneficiarse del tto. Los analgésicos y los AINES mejoran
el dolor óseo.
Podemos seguir las siguientes indicaciones de tratamiento en pacientes asintomáticos:
1. Actividad moderada de la enfermedad (Fosfatasa alcalina 3-4 veces por encima de
valores normales), en pacientes con afectación de zonas susceptibles de mayores
complicaciones:
• huesos que soportan peso
• áreas próximas a articulaciones
• cuerpos vertebrales.
2. Afectación extensa del cráneo.
3. Pacientes con enfermedad monostótica de tibia o fémur, en los que la progresión es
probable.
4. Pacientes con actividad moderada de la enfermedad, antes de cirugía ortopédica sobre
los huesos afectados (recambio protésico etc) para reducir hipervascularidad y
pérdidas sanguíneas.

La supresión del proceso pagético está indicada en todos los pacientes sintomáticos y con
enfermedad activa.
El dolor óseo y la artrosis secundaria a afectación de articulaciones se pueden tratar con
Paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos.
No existe tratamiento etiológico ni de profilaxis pero si existe tratamiento capaz de frenar la
actividad de la enfermedad.
Terapia Específica: Los fármacos utilizados en EP van dirigidos a suprimir la actividad
osteoclástica.
El primer indicador de eficacia es la mejoria de los síntomas. Los marcadores del “turnover” óseo
como la concentración de F.alcalina en suero y excrección urinaria de deoxypyridioline y N-
telopeptido descienden.
Los fármacos utilizados en la actualidad son:
1. CALCITONINA: Calcitonina de Salmón o Humana en dosis de 100 mgr/día vía subcutánea. Va
a disminuir el número y actividad de los osteoclastos y por tanto la resorción ósea (está disponible
en Spray nasal de 200 mgr/dosis, pero su indicación es para osteoporosis).
Mejoria clínica detectable entre las 2-6 semanas de iniciado el tto. Mejoria de las lesiones óseas
se aprecian entre los 3-6 meses.
La duración del tto es variable (pacientes tratados durante 22 meses, mantenian buen control de
la enfermedad al año de suspenderlo).
Los pacientes con enfermedad severa requieren tratamiento indefinido.
Un 20% de pacientes tratados con Calcitonina de salmón, desarrollan anticuerpos que reducen la
eficacia del fármaco.
Tanto la Calcitonina de salmón como la humana producen efectos secundarios en el 20% de
pacientes : náuseas , enrojecimiento facial y gusto metálico .

2. BIFOSFONATOS: Son análogos del Pirofosfato que inhiben la reabsorción ósea. Tienen una
pobre absorción digestiva. Son los fármacos de primera elección en EP, produciendo mejorías
clínicas y analíticas en más del 90% y remisiones más prolongadas. Evita la osteomalacia y el
aumento de fracturas. Los utilizados son:
• Etidronato: Bifosfonato de 1ª generación, utilizado en dosis de 400 mgr/día.
Raramente utilizado en la actualidad.
• Pamidronato: Cién veces más potente que el etidronato. Se utiliza por vía i.v, en dosis
de 30-60 mgr/día durante 3días. En 500 cc de suero a pasar en 4 horas cada 12 o 18
meses. Se debe vigilar la aparición de hipocalcemia. Como efectos secundarios
produce cuadro pseudogripal sobretodo y osteonecrosis de mandíbula.
• Alendronato: Dosis de 40 mgr/día v.o (la dosis para osteoporosis es de 10 mgr/dia). El
mayor efecto 2º es la esofagitis.
• Tiludronato : Aprobado en USA en dosis de 400-800 mgr /dia.

• Risedronato: Similar al Alendronato . Dosis de 30 mgr /dia v.o

• Acido Zoledródico: Aminobifosfonato que se utiliza en perfusión i.v. (utilizado en el

tratamiento de la afectación ósea de enfermedades malignas como mieloma). Se utiliza
en única dosis de 5 mgr que se repite al año.(en los primeros días de la infusión
pueden aparecer mialgias, nauseas y fatiga) . Hipocalcemia ocasional.

En pacientes con alto recambio óseo se debe administrar Vitamina D (400 Uds/dia) y 1500 mgr
de calcio, para evitar hipocalcemia e Hiperparatiroidismo 2º.

Cirugía: reemplazamiento articular, Osteotomias y fijación interna en casos de fracturas. Es

recomendable el tratamiento previo con un fármaco que suprima la actividad pagética de dos a
tres meses antes de la cirugía.

La efectividad de la terapia se traduce en una reducción del Turnover óseo con substancial
descenso de la concentración sérica de Fosfatasa alcalina. Esta se debe medir inicialmente cada
dos meses. Posteriormente es suficiente monitorizarla una o dos veces al año.
DISPLASIA FIBROSA

Enfermedad ósea benigna descrita por Lichttenstein y Jaffe en 1938 que se caracteriza por la
presentación de una (monostotica 70%) o más (polistótica) lesiones fibrosas expansivas del
esqueleto, constituidas por un mesenquima formador de hueso. El tejido óseo sano se sustituye
por tejido fibroso. Predomina en jóvenes y su etiología es desconocida.
La relación de la forma polistótica con manchas café con leche y un hiperfuncionamiento del
sistema endocrino manifestado por una pseudopubertad precoz de origen ovárico se denomia
Síndrome de McCune-Albrigth.
Las lesiones esqueléticas constan en gran parte de células mesenquimatosas que no se
diferencian hacia osteoblastos, lo que provoca la formación de hueso “imperfecto”.

CLINICA
- La incidencia es similar en ambos sexos .
- La forma Monostótica es más común y se suele diagnosticar entre los 20-30 años.
- La forma Polistótica suele diagnosticarse en niños < 10 años y puede avanzar con la edad.
- Las lesiones óseas afectan comúnmente a los huesos craneofaciales (maxilar), arcos costales
y porciones diafisarias y metafisarias de fémur y tibia. Las lesiones óseas expansivas
provocan dolor, tumefacción, deformidad, fracturas patológicas, hipoacusia progresiva (hueso
temporal), “fascies leonina” (huesos faciales) y compresión nerviosa.
- La degeneración maligna sarcomatosa se da menos del 1% (aumenta con la radiación ósea, la
cual se ha abandonado por mostrarse ineficaz como tratamiento).
- Los pacientes con S. De McCune-Albright presentan manchas café con leche en forma de
lesiones cutáneas planas e hiperpigmentadas, con bordes “ásperos” lo que las diferencia de
las de la Neurofibromatosis que tienen bordes lisos.
- Pueden caerse los dientes si se afecta el hueso malar

RADIOLOGIA
En los huesos largos es típico que las lesiones fibrosas aparezcan como
zonas radiolúcidas o radiotrasparentes bien definidas con aspecto de “cristal
esmerilado”. Las lesiones pueden aparecer lobuladas y mostrar zonas
trabeculadas de radiolucidez. También se observa adelgazamiento de
cortical, aumento del tamaño del hueso
Las lesiones en huesos de la cara pueden provocar deformaciones, que dan
al paciente un aspecto de “facies leonina” (leontiasis ósea). Otras
deformidades son: coxa vara, deformidad en “cayado de pastor” Rodilla con gran desorganización,
 fé mur y tibia fusionados.
Del fémur, tibia “en sable” o prominencia acetabular

LABORATORIO
- La fosfatasa alcalina ósea suele estar elevada en suero.
- Son normales el Calcio sérico , PTH y niveles de Vit.D.
- Los pacientes con lesiones óseas extensas pueden presentar Hipofosfatemia, Hiperfosfaturia y
Osteomalacia.
- Pueden aparecer elevados otros parámetros de recambio óseo.

TRATAMIENTO
No existe un tratamiento curativo. Se obtienen buenos resultados para el control de las
deformaciones óseas y clínica dolorosa con los Bifosfonatos (sobre todo con Pamidronato i.v.)
también se administran suplementos de calcio, vit D y fosfatos. En algunos casos se recurre a la
cirugía.

Sandra Jiménez Díaz

Estos apuntes son los del profesor con el formato que utilizamos para la comisión. He añadido el power point, pero lo
sacaré tb en un AP para que veaís algunas imágenes que no salen aquí. De todos modos lo subiremos a snips pq no
creo que se vayan a ver bien.